Analyse des accidents

L'analyse des accidents est un processus mis en œuvre pour déterminer la ou les causes d'un accident (qui peut avoir une ou plusieurs conséquences) afin de prévenir d'autres accidents de même nature. Elle fait partie des enquêtes sur les accidents ou les incidents. Ces analyses peuvent être effectuées par divers experts, notamment des scientifiques légistes , des ingénieurs légistes ou des conseillers en santé et sécurité . Les enquêteurs sur les accidents, en particulier ceux de l'industrie aéronautique, sont familièrement appelés « tin-kickers » de la santé et de la sécurité et de la sécurité des patients préfèrent utiliser le terme « incident » à la place du terme « accident ». Sa nature rétrospective signifie que l'analyse des accidents est avant tout un exercice d'explication dirigée ; menée à l'aide des théories ou des méthodes dont dispose l'analyste, qui orientent la manière dont les événements, les aspects ou les caractéristiques des phénomènes d'accident sont mis en évidence et expliqués. Ces analyses sont également précieuses pour déterminer les moyens d'empêcher que de futurs incidents ne se produisent. Elles donnent un bon aperçu en déterminant les causes profondes, les défaillances qui se sont produites et qui ont conduit à l'incident

L'analyse des accidents se déroule généralement en quatre étapes clés. L'OSHA combine les deux dernières étapes en une seule étape finale consistant à préparer et à publier un rapport. Cependant, la plupart des organisations suivent une forme ou une autre de ces étapes, dans cet ordre :

1. Recueil de faits : Après un accident, un processus d'investigation est lancé pour recueillir tous les faits potentiellement pertinents qui peuvent contribuer à la compréhension de l'accident. Il peut s'agir de preuves matérielles, de preuves numériques et/ou de témoignages de première main. Dans les milieux professionnels, il peut également s'agir de registres des machines, du personnel présent et des procédures d'exploitation.
2. Analyse des faits : Une fois que le processus médico-légal est terminé ou qu'il a au moins donné quelques résultats, les faits sont rassemblés pour donner une « image globale ». L'histoire de l'accident est reconstituée et sa cohérence et sa plausibilité sont vérifiées. C'est également là que l'utilisation de méthodes d'analyse peut entrer en jeu.

   

3. Conclusion : Si l'historique de l'accident est suffisamment informatif, des conclusions peuvent être tirées. Ces conclusions peuvent être des constatations fermes indiquant des facteurs causaux directs ou une liste de facteurs contributifs possibles.
4. Contre-mesures : Dans certains cas, des contre-mesures ou des recommandations sont élaborées pour prévenir d'autres accidents du même type. L'étape d'analyse peut également aider à mettre en évidence d'autres facteurs de risque possibles qui pourraient être atténués au cours de cette étape. Ces contre-mesures peuvent consister en la mise en œuvre de contrôles suivant la hiérarchie des contrôles .

Il existe de nombreuses formes de méthodes d'analyse des accidents. Celles-ci peuvent généralement être divisées en quatre catégories principales qui décomposent comment et par qui l'analyse est réalisée.

1. L'analyse causale ( analyse des causes profondes ) utilise le principe de causalité pour déterminer le cours des événements. Bien que les gens parlent familièrement d'une « chaîne d'événements », les résultats de l'analyse causale ont généralement la forme de graphes acycliques dirigés – les nœuds étant les événements et les arêtes les relations de cause à effet. Les méthodes d'analyse causale diffèrent dans leur notion respective de causalité.
2. L'analyse systématique repose sur l'utilisation d'un système ou d'un modèle standardisé pour élaborer des conclusions. Il s'agit généralement d'un effort rigoureux effectué par un expert. Cette méthode laisse peu de place au doute et peut être bénéfique en garantissant que les préjugés des experts n'entrent pas en jeu.
3. L'analyse par les experts repose sur les connaissances et l'expérience des experts de terrain. Cette forme d'analyse manque généralement d'une approche méthodologique rigoureuse (formelle/semi-formelle). Cela affecte généralement la falsifiabilité et l'objectivité des analyses. Cela est important lorsque les conclusions sont fortement contestées par les experts.
4. L'analyse organisationnelle s'appuie sur des théories systémiques de l'organisation. La plupart des théories impliquent que si le comportement d'un système reste dans les limites de l'organisation idéale, aucun accident ne peut se produire. L'analyse organisationnelle peut être falsifiée et les résultats des analyses peuvent être vérifiés pour en vérifier l'objectivité. Le choix d'une théorie organisationnelle pour l'analyse des accidents repose sur l'hypothèse que le système à analyser est conforme à cette théorie.

De nombreux modèles ou systèmes ont été développés pour caractériser et analyser les accidents.

Certains modèles courants sont similaires aux modèles d'analyse des risques . Lorsqu'ils sont utilisés pour l'analyse des accidents, ils fonctionnent à l'envers. Au lieu d'essayer d'identifier les problèmes potentiels et les moyens de les atténuer, les modèles sont utilisés pour trouver la cause d'un incident qui s'est déjà produit. Parmi les types courants de ces modèles, on trouve le modèle des cinq pourquoi, le diagramme d'Ishikawa (en arête de poisson) , l' analyse par arbre de défaillance (FTA) ou l' analyse des modes de défaillance et de leurs effets (AMDE).

1. Modèle des cinq pourquoi : Également connu sous le nom de modèle « pourquoi-parce que », ce modèle utilise l'idée de décomposer un incident en détails fins. Il consiste à se demander pourquoi quelque chose s'est produit et ce qui s'est produit pour que cela se produise. Il est utilisé pour déterminer les causes exactes et peut aller bien au-delà d'un simple « cinq » pourquoi.
2. Diagramme d'Ishikawa : prend en compte les causes environnementales, humaines, méthodologiques et matérielles qui peuvent conduire à un problème. En utilisant ce modèle, un analyste d'accidents pourrait travailler à rebours à partir du problème pour trouver et atténuer les causes potentielles.
3. Analyse de l'arbre des défaillances : utilise une analyse des causes et des effets de type « oui/non » pour déterminer les causes potentielles des défaillances. Dans l'analyse des accidents, elle peut être utilisée pour déterminer les facteurs principaux après l'incident. Ce modèle fonctionne comme un organigramme pour aider à montrer tous les processus et systèmes qui peuvent avoir eu un impact sur l'issue de l'incident.
4. Analyse des modes de défaillance et de leurs effets : ce modèle utilise une valeur quantitative pour représenter des mesures qualitatives telles que la probabilité et la gravité. Ces valeurs sont classées de 1 à 5, 1 étant la moins probable ou la moins grave et 5 la plus probable ou la plus grave. Les valeurs de probabilité et de gravité sont ensuite placées dans une matrice de risque pour déterminer le risque global. Cela peut être utile dans l'analyse des incidents en aidant à déterminer d'autres facteurs de risque qui pourraient survenir une fois qu'un incident s'est produit.

Une fois que toutes les données disponibles ont été collectées par les enquêteurs sur les lieux de l'accident et les agents des forces de l'ordre, la comparaison des caméras, la photogrammétrie ou la rectification peuvent être utilisées pour déterminer l'emplacement exact des preuves matérielles présentées sur les photos de la scène de l'accident.

1. Comparaison de caméras : La comparaison de caméras utilise des photos de la scène de l'accident qui montrent différents points de preuve. La technique utilise un logiciel de CAO pour créer un modèle tridimensionnel du lieu de l'accident et de la surface de la route. Toutes les données d'enquête et les photos sont ensuite importées dans un logiciel tridimensionnel comme 3D Studio Max. Une caméra virtuelle peut ensuite être positionnée par rapport à la surface de la route en 3D. Les preuves physiques sont ensuite mappées à partir des photos sur la route en 3D pour créer un dessin tridimensionnel de la scène de l'accident.
2. Photogrammétrie : La photogrammétrie permet de déterminer la géométrie tridimensionnelle d'un objet sur la scène d'un accident à partir des photos originales en deux dimensions. Les photographies peuvent être utilisées pour extraire des preuves qui pourraient être perdues après la résolution de l'accident. Des photographies de plusieurs points de vue sont importées dans un logiciel comme PhotoModeler. L'ingénieur judiciaire peut alors choisir des points communs à chaque photo. Le logiciel calculera l'emplacement de chaque point dans un système de coordonnées tridimensionnel.
3. Rectification : La rectification photographique est également utilisée pour analyser des preuves qui n'ont peut-être pas été mesurées sur les lieux de l'accident. La rectification bidimensionnelle transforme une seule photographie en une vue de haut en bas. Un logiciel comme PC-Rect peut être utilisé pour rectifier une photographie numérique.

• Ingénierie de sécurité – Discipline d’ingénierie qui garantit que les systèmes conçus offrent des niveaux de sécurité acceptables
• Accident de système – Interaction imprévue de multiples défaillances dans un système complexe
• Trace de preuve – Type de preuve de contact physique
• Facteurs humains et ergonomie – Concevoir des systèmes adaptés à leurs utilisateurs
• Fiabilité humaine – Prise en compte de la sécurité, de l’ergonomie et de la résilience du système
• Erreur de pilotage – Décision, action ou inaction d’un pilote d’avion
• Accident – ​​Événement imprévu, souvent avec une issue négative
• Classification des accidents
• Chaîne d’événements (analyse d’accident) – Série de facteurs contributifs conduisant à un résultat indésirable
• Débogage – Correction des défauts dans un système conçu
• Ingénierie forensique – Enquête sur les défaillances liées à l’intervention judiciaire
• Sciences forensiques – Application de la science au droit pénal et civil
• Analyse AcciMap – Technique d'analyse des accidents basée sur les systèmes
• Modèle du fromage suisse – Modèle utilisé dans l’analyse des risques