Flutter auriculaire

Le flutter auriculaire ( FLA ) est un rythme cardiaque anormal courant qui débute dans les cavités auriculaires du cœur . Lorsqu'il survient pour la première fois, il est généralement associé à une fréquence cardiaque rapide et est classé comme un type de tachycardie supraventriculaire . Le flutter auriculaire est caractérisé par un rythme cardiaque anormal d'apparition soudaine (généralement) régulière sur un électrocardiogramme (ECG) dans lequel la fréquence cardiaque est rapide. Les symptômes peuvent inclure une sensation de battements cardiaques trop rapides, trop forts ou des battements sautés , une gêne thoracique, des difficultés respiratoires , une sensation comme si l'estomac était tombé, une sensation d'étourdissement ou une perte de connaissance .

Bien que ce rythme cardiaque anormal se produise généralement chez les personnes atteintes de maladies cardiovasculaires (par exemple, hypertension artérielle , maladie coronarienne et cardiomyopathie ) et de diabète sucré , il peut survenir spontanément chez des personnes dont le cœur est par ailleurs normal. Il ne s'agit généralement pas d'un rythme stable et il dégénère souvent en fibrillation auriculaire (FA). Mais il est rare qu'il persiste pendant des mois ou des années. Semblable à la fibrillation auriculaire, le flutter auriculaire entraîne également une mauvaise contraction des cavités auriculaires du cœur. Cela conduit à l'accumulation du sang dans le cœur et peut entraîner la formation de caillots sanguins dans le cœur, ce qui présente un risque important de rupture et de déplacement dans la circulation sanguine , entraînant des accidents vasculaires cérébraux .

Une tachycardie supraventriculaire avec une fréquence cardiaque ventriculaire de 150 battements par minute est évocatrice (mais pas nécessairement diagnostique) d'un flutter auriculaire. L'administration d' adénosine dans la veine (par voie intraveineuse) peut aider le personnel médical à différencier le flutter auriculaire des autres formes de tachycardie supraventriculaire. Le traitement immédiat du flutter auriculaire consiste à ralentir la fréquence cardiaque avec des médicaments tels que les bêtabloquants (par exemple, le métoprolol ) ou les inhibiteurs calciques (par exemple, le diltiazem ) si la personne affectée ne ressent pas de douleur thoracique, n'a pas perdu connaissance et si sa tension artérielle est normale (appelé flutter auriculaire stable). Si la personne affectée ressent des douleurs thoraciques, a perdu connaissance ou a une pression artérielle basse (flutter auriculaire instable), un choc électrique urgent au cœur pour rétablir un rythme cardiaque normal est nécessaire. L'utilisation à long terme d'anticoagulants (par exemple, la warfarine ou l'apixaban ) est un élément important du traitement pour réduire le risque de formation de caillots sanguins dans le cœur et les accidents vasculaires cérébraux qui en résultent. Les médicaments utilisés pour rétablir un rythme cardiaque normal (antiarythmiques) tels que l'ibutilide contrôlent efficacement le flutter auriculaire environ 80 % du temps lorsqu'ils sont commencés, mais le flutter auriculaire réapparaît à un rythme élevé (70 à 90 % du temps) malgré une utilisation continue. Le flutter auriculaire peut être traité de manière plus définitive avec une technique connue sous le nom d'ablation par cathéter . Cela implique l'insertion d'un cathéter dans une veine de l'aine qui est suivi jusqu'au cœur et est utilisé pour identifier et interrompre le circuit électrique à l'origine du flutter auriculaire (en créant une petite brûlure et une cicatrice).

Le flutter auriculaire a été identifié pour la première fois en tant que pathologie indépendante en 1920 par le médecin britannique Sir Thomas Lewis (1881-1945) et ses collègues. Le flutter auriculaire est la deuxième tachycardie supraventriculaire pathologique la plus courante, mais sa fréquence est inférieure d'un dixième à celle de la tachycardie supraventriculaire la plus courante (fibrillation auriculaire). L'incidence globale du flutter auriculaire a été estimée à 88 cas pour 100 000 personnes-années . L'incidence du flutter auriculaire est significativement plus faible (~ 5 cas/100 000 personnes-années) chez les personnes de moins de 50 ans et est beaucoup plus fréquente (587 cas/100 000 personnes-années) chez les personnes de plus de 80 ans.

Bien que le flutter auriculaire puisse parfois passer inaperçu, son apparition est souvent marquée par des sensations caractéristiques du cœur qui donne l'impression qu'il bat trop vite ou trop fort . Ces sensations durent généralement jusqu'à ce que l'épisode se résolve ou que le rythme cardiaque soit contrôlé.

Le flutter auriculaire est généralement bien toléré au début (une fréquence cardiaque élevée est, pour la plupart des gens, une réponse normale à l'exercice) ; cependant, les personnes atteintes d'autres maladies cardiaques sous-jacentes (comme une maladie coronarienne ) ou d'une faible tolérance à l'exercice peuvent rapidement développer des symptômes, tels qu'un essoufflement , des douleurs thoraciques, des étourdissements, des nausées et, chez certains patients, de la nervosité et un sentiment de malheur imminent.

Un flutter auriculaire prolongé avec une fréquence cardiaque rapide peut entraîner une décompensation avec perte de la fonction cardiaque normale ( insuffisance cardiaque ). Cela peut se manifester par une intolérance à l'effort (essoufflement à l'effort), des difficultés à respirer la nuit ou un gonflement des jambes et/ou de l'abdomen.

Bien que souvent considéré comme un problème de rythme cardiaque relativement bénin, le flutter auriculaire présente les mêmes complications que la fibrillation auriculaire . Il existe peu de données publiées comparant directement les deux, mais la mortalité globale dans ces pathologies semble être très similaire.

Des rythmes cardiaques rapides peuvent produire des symptômes importants chez les patients atteints d’une maladie cardiaque préexistante et peuvent entraîner un flux sanguin insuffisant vers le muscle cardiaque et même une crise cardiaque .

Dans de rares cas, le flutter auriculaire associé à une fréquence cardiaque rapide persiste pendant une période prolongée sans être corrigé à un rythme cardiaque normal et conduit à une cardiomyopathie induite par la tachycardie . Même chez les personnes ayant un cœur normal, si le cœur bat trop vite pendant une période prolongée, cela peut entraîner une décompensation ventriculaire et une insuffisance cardiaque.

Comme les oreillettes ne se contractent pas ou peu , il y a stagnation (accumulation) de sang dans les oreillettes. Chez les personnes sensibles, la stagnation du sang peut entraîner la formation d'un thrombus (caillot sanguin) dans le cœur. Un thrombus se forme le plus souvent dans les auriculaires . Un caillot sanguin dans l'auriculaire gauche est particulièrement important, car le côté gauche du cœur alimente le corps en sang par les artères. Ainsi, tout matériau de thrombus qui se détache de ce côté du cœur peut s'emboliser (se détacher et voyager) vers les artères du cerveau, avec la conséquence potentiellement dévastatrice d'un accident vasculaire cérébral . Le matériau de thrombus peut s'emboliser vers n'importe quelle autre partie du corps, bien que généralement avec un résultat moins grave.

La mort subite n'est pas directement associée au flutter auriculaire. Cependant, chez les individus ayant une voie de conduction accessoire préexistante, comme le faisceau de Kent dans le syndrome de Wolff-Parkinson-White , la voie accessoire peut conduire l'activité des oreillettes aux ventricules à une vitesse que le nœud AV bloquerait habituellement. En contournant le nœud AV, la fréquence auriculaire de 300 battements/minute conduit à une fréquence ventriculaire de 300 battements/minute (conduction 1:1). Même si les ventricules sont capables de maintenir un débit cardiaque à une fréquence aussi élevée, le flutter 1:1 peut avec le temps dégénérer en fibrillation ventriculaire , provoquant un collapsus hémodynamique et la mort .

Le flutter auriculaire est provoqué par un rythme réentrant . Il se produit généralement le long de l'isthme cavo-tricuspide de l'oreillette droite, bien que le flutter auriculaire puisse également provenir de l'oreillette gauche. Généralement initié par une impulsion électrique prématurée survenant dans les oreillettes , le flutter auriculaire se propage en raison des différences dans les périodes réfractaires du tissu auriculaire. Cela crée une activité électrique qui se déplace dans une boucle auto-entretenue localisée, qui dure généralement environ 200 millisecondes pour le circuit complet. Pour chaque cycle autour de la boucle, une impulsion électrique en résulte et se propage à travers les oreillettes.

L’impact et les symptômes du flutter auriculaire dépendent de la fréquence cardiaque de la personne concernée. La fréquence cardiaque est une mesure de l’activité ventriculaire plutôt qu’auriculaire. Les impulsions des oreillettes sont transmises aux ventricules par le nœud auriculo-ventriculaire (nœud AV) . Chez une personne atteinte de flutter auriculaire, un électrocardiogramme (ECG) à 12 dérivations montrera que les cavités auriculaires du cœur se contractent à un rythme de 280 à 300 battements par minute, tandis que les cavités ventriculaires du cœur battent généralement à un rythme de 140 à 150 battements par minute. En raison principalement de sa période réfractaire plus longue, le nœud AV exerce un effet protecteur sur la fréquence cardiaque en bloquant les impulsions auriculaires supérieures à environ 180 battements/minute, par exemple une fréquence cardiaque au repos. (Ce blocage dépend de l’âge du patient et peut être calculé approximativement en soustrayant l’âge du patient de 220). Si la fréquence des battements est de 300 battements par minute, seule la moitié de ces impulsions sera conduite, ce qui donne une fréquence ventriculaire de 150 battements par minute, soit un bloc cardiaque 2:1 . L'ajout de médicaments contrôlant la fréquence ou d'une maladie du système de conduction peut augmenter considérablement ce bloc

Le flutter auriculaire typique est reconnu sur un électrocardiogramme par la présence d'« ondes de flutter » caractéristiques à un rythme régulier de 250 à 350 battements par minute. Les ondes de flutter peuvent ne pas être évidentes sur un ECG dans les formes atypiques de flutter auriculaire. Les ondes de flutter individuelles peuvent être symétriques, ressemblant à des ondes p, ou peut-être asymétriques avec une forme en « dents de scie », augmentant progressivement et diminuant brusquement ou vice versa. Si un flutter auriculaire est suspecté cliniquement mais n'est pas clairement évident sur l'ECG, l'acquisition d'un ECG à dérivation de Lewis peut être utile pour révéler les ondes de flutter.

Il existe deux types de flutter auriculaire, le type I, plus courant, et le type II, plus rare . La plupart des personnes atteintes de flutter auriculaire ne manifesteront qu'un seul de ces types. Il est rare qu'une personne manifeste les deux types ; cependant, elle ne peut en manifester qu'un seul à la fois.

Le flutter auriculaire de type I, également appelé flutter auriculaire commun ou flutter auriculaire typique, se caractérise par une fréquence auriculaire de 240 à 340 battements par minute. Cependant, cette fréquence peut être ralentie par des agents antiarythmiques .

La boucle réentrante entoure l'oreillette droite, passant par l' isthme cavo-tricuspide - un corps de tissu fibreux dans l'oreillette inférieure entre la veine cave inférieure et la valve tricuspide . Le flutter de type I est divisé en deux sous-types, appelés flutter auriculaire antihoraire et flutter auriculaire horaire en fonction de la direction du courant traversant la boucle.

• Le flutter auriculaire dans le sens inverse des aiguilles d'une montre (connu sous le nom de flutter auriculaire dirigé vers la tête) est plus fréquemment observé. Les ondes de flutter dans ce rythme sont inversées dans les dérivations ECG II, III et aVF.
• La boucle de réentrée se déroule dans la direction opposée dans le sens horaire du flutter auriculaire, ainsi les ondes de flutter sont verticales en II, III et aVF.

Le flutter auriculaire de type II (atypique) suit une voie de réentrée sensiblement différente du flutter de type I et est généralement plus rapide, généralement 340 à 350 battements/minute. Le flutter auriculaire atypique survient rarement chez les personnes qui n'ont pas subi de chirurgie cardiaque antérieure ou d'ablation par cathéter. Le flutter auriculaire gauche est considéré comme atypique et est courant après des procédures d'ablation auriculaire gauche incomplètes. Un flutter auriculaire atypique provenant de l'oreillette droite et du septum cardiaque a également été décrit.

En général, le flutter auriculaire doit être pris en charge de la même manière que la fibrillation auriculaire . Étant donné que les deux rythmes peuvent entraîner la formation d'un caillot sanguin dans l'oreillette, les personnes atteintes de flutter auriculaire ont généralement besoin d'une forme d' anticoagulant ou d'agent antiplaquettaire . Les deux rythmes peuvent être associés à des fréquences cardiaques dangereusement rapides et nécessitent donc des médicaments pour contrôler la fréquence cardiaque (tels que des bêtabloquants ou des inhibiteurs calciques ) et/ou un contrôle du rythme avec des antiarythmiques de classe III (tels que l'ibutilide ou le dofétilide ). Cependant, le flutter auriculaire est plus résistant à la correction avec de tels médicaments que la fibrillation auriculaire. Par exemple, bien que l'agent antiarythmique de classe III ibutilide soit un traitement efficace pour le flutter auriculaire, les taux de récidive après traitement sont assez élevés (70 à 90 %). De plus, il existe certaines considérations spécifiques propres au traitement du flutter auriculaire.

Le flutter auriculaire est considérablement plus sensible à la cardioversion électrique à courant continu que la fibrillation auriculaire, un choc de seulement 20 à 50 joules étant généralement suffisant pour provoquer un retour à un rythme cardiaque normal (rythme sinusal). Le positionnement exact des électrodes ne semble pas important.

En raison de la nature réentrante du flutter auriculaire, il est souvent possible d'abler le circuit qui cause le flutter auriculaire par ablation par cathéter à radiofréquence ou par ablation par champ pulsé . L'ablation par cathéter était considérée comme une méthode de traitement de première intention pour de nombreuses personnes atteintes de flutter auriculaire typique en raison de son taux de réussite élevé (> 90 %) et de sa faible incidence de complications, bien que l'ablation par champ pulsé offre désormais une option non thermique. Cela se fait dans le laboratoire d'électrophysiologie cardiaque en provoquant une crête de tissu cicatriciel dans l'isthme cavotricuspide qui croise le trajet du circuit qui cause le flutter auriculaire. L'élimination de la conduction à travers l'isthme empêche la réentrée et, en cas de succès, empêche la récurrence du flutter auriculaire. Une fibrillation auriculaire survient souvent (30 % dans les 5 ans) après une ablation par cathéter pour flutter auriculaire.