Worldlex Wiki La fraude à l'assurance maladie consiste à tromper, dissimuler ou falsifier intentionnellement des informations ayant pour conséquence le versement de prestations de santé à une personne ou à un groupe, ou leur refus indûment à une personne y ayant droit. Cette fraude peut être commise aussi bien par l'assuré que par le prestataire de soins.
La fraude des membres consiste en des actes tels que la présentation de demandes d'indemnisation au nom de membres non admissibles ou de leurs personnes à charge, la présentation de fausses déclarations sur les formulaires d'inscription, la dissimulation de conditions préexistantes pouvant affecter l'étendue de la couverture ou le coût de la police, et le défaut de divulgation de demandes d'indemnisation résultant d'une blessure liée au travail en violation des termes d'une police d'assurance maladie.
La fraude des prestataires de soins consiste en des demandes de remboursement soumises par des professionnels de santé et peut inclure la facturation de services non rendus, la facturation de services d'un niveau supérieur à celui des services rendus, de fausses déclarations sur les demandes de remboursement, la double facturation par des médecins qui facturent plusieurs fois le même service, la réalisation de traitements médicaux ou chirurgicaux inutiles et la facturation de services autres que ceux réellement rendus . Les prestataires peuvent également facturer des soins effectivement prodigués à leurs patients, mais qui ne sont pas médicalement nécessaires. Parmi les pratiques pouvant servir à commettre une fraude, on peut citer la surfacturation, qui consiste à facturer des traitements plus coûteux que ceux réellement fournis ; la facturation fictive, c'est-à-dire la facturation de services non rendus ; et la facturation groupée, qui consiste à facturer des services à des membres de la famille ou à d'autres personnes accompagnant le patient, mais qui n'ont personnellement reçu aucun service
La fraude à l’assurance maladie épuise les ressources des programmes financés par les contribuables comme Medicare. Les programmes de santé publique tels que Medicare et Medicaid sont particulièrement propices aux activités frauduleuses, car ils fonctionnent souvent selon un modèle de rémunération à l’acte .
Aux États-Unis, on estime qu'en 2017, 262 milliards de dollars de demandes de remboursement de soins de santé ont été initialement refusés Les systèmes de santé dépensent environ 20 milliards de dollars chaque année pour tenter d'obtenir le paiement de demandes de remboursement valides qui ont été indûment refusées, y compris certaines demandes préapprouvées par la compagnie d'assurance . Les formes de fraude commises par les compagnies d'assurance maladie comprennent le refus injustifié de demandes de remboursement, la résiliation abusive de la couverture et le sous-paiement des hôpitaux et des médecins
Lorsqu'elle est détectée, la fraude à l'assurance maladie peut entraîner une responsabilité civile ainsi que des sanctions pénales, et potentiellement des mesures à l'encontre du permis d'exercice du professionnel de la santé.
assurance-vie
La plupart des fraudes à l'assurance-vie se produisent lors de la souscription, les demandeurs fournissant de fausses informations sur leur santé, leurs revenus et d'autres renseignements personnels afin d'obtenir une prime moins élevée. Avec la multiplication des modifications d'assurance possibles en ligne ou par téléphone, l'usurpation d'identité est devenue un moyen efficace de modifier les conditions d'assurance-vie au profit d'un fraudeur ; par exemple, en ajoutant une seconde identité volée comme nouveau bénéficiaire.
La fraude à l'assurance-vie peut impliquer de simuler sa mort pour percevoir des prestations. Il arrive que des fraudeurs réapparaissent quelques années après leur disparition, prétextant une amnésie. Par exemple, John Darwin , ancien enseignant et gardien de prison, a été retrouvé vivant cinq ans après sa prétendue mort dans un accident de canoë, suite à l'obtention par sa famille des prestations de son assurance-vie. De même, John Stonehouse, ancien ministre du gouvernement britannique, porté disparu en 1974 sur une plage de Miami après avoir souscrit plusieurs polices d'assurance-vie, a été retrouvé en Australie sous une fausse identité .
Fraude premium
Les assureurs peuvent subir une perte de revenus lorsque leurs clients fournissent des informations fausses ou trompeuses sur les risques, ce qui entraîne une réduction de la prime. Cela peut se produire pour tout type de risque assurable. Par exemple, lors d'une demande d'assurance contre les accidents du travail, un employeur peut déclarer un nombre d'employés inférieur, une masse salariale totale plus faible et un risque de négligence ou de blessure des employés moindre que la réalité, obtenant ainsi une couverture à un coût inférieur à celui qui résulterait d'une déclaration exacte.
Assurance habitation
La fraude à l’assurance de biens comprend l’obtention d’un paiement supérieur à la valeur de réparation ou de remplacement du bien assuré, ou la destruction intentionnelle de ce bien dans le but de déposer une réclamation auprès de l’assurance. Les formes les plus courantes de fraude à l’assurance de biens consistent à requalifier un dommage non assuré en événement couvert par l’assurance et à gonfler le montant du sinistre.
Les crimes liés à l'assurance habitation impliquent souvent des incendies criminels , car les preuves d'un incendie volontaire peuvent être détruites par les flammes elles-mêmes. Selon l' Administration américaine des incendies , environ 31 000 incendies criminels ont été recensés aux États-Unis en 2006, entraînant des pertes de 755 millions de dollars
Une autre forme de fraude est la surassurance, où une personne assure un bien pour un montant supérieur à sa valeur réelle. Cette situation peut être difficile à éviter, d'autant plus qu'un assureur peut parfois l'encourager afin d'accroître ses profits.
assurance chômage
La fraude à l'assurance chômage peut être commise aussi bien par les employeurs que par les employés. La fraude de l'employeur consiste à tenter d'éviter le paiement des cotisations chômage ou à créer une fausse entité commerciale par laquelle des demandes frauduleuses sont soumises par les employés. La fraude de l'employé se produit lorsqu'une personne sollicite des prestations auxquelles elle n'a pas droit, par exemple lorsqu'une personne n'est pas au chômage ou lorsqu'elle usurpe l'identité d'une autre personne afin de percevoir les prestations de cette dernière.
Au cours de la pandémie de 2020, on a constaté une augmentation significative des fraudes au chômage aux États-Unis.
Détection
En raison du volume élevé de demandes d’indemnisation déposées dans l’ensemble du secteur, il n’est pas possible pour les compagnies d’assurance de vérifier toutes les demandes pour détecter les fraudes.
La détection des fraudes à l'assurance commence généralement par l'identification des sinistres suspects, c'est-à-dire ceux qui présentent un risque plus élevé de fraude. Cette identification peut se faire au moyen d' analyses statistiques informatisées comparant les données relatives à un sinistre aux valeurs attendues , ou par l'examen des dossiers par des experts en sinistres ou des agents d'assurance. Il arrive que la fraude à l'assurance soit détectée suite à une enquête des forces de l'ordre ou à des signalements du public. Tout sinistre jugé suspect peut alors faire l'objet d'une enquête pour fraude potentielle.
Analyse statistique
L'analyse statistique peut faire appel à l'apprentissage automatique supervisé et non supervisé. Dans le cadre d'une approche supervisée, les valeurs attendues sont obtenues en analysant les dossiers de demandes d'indemnisation frauduleuses et non frauduleuses. Pour une évaluation précise des demandes, il est nécessaire que celles analysées lors de l'entraînement du modèle soient correctement identifiées comme frauduleuses ou non frauduleuses.
Dans le cadre de la détection statistique non supervisée, l’objectif est de repérer les déclarations de sinistre anormales par rapport aux autres et d’identifier, grâce à l’algorithme, les facteurs d’alerte associés à des déclarations frauduleuses antérieures. Ce processus ne vise pas à prouver la fraude d’une déclaration, mais plutôt à identifier efficacement celles qui devraient faire l’objet d’un examen plus approfondi.
Les réclamations frauduleuses peuvent être qualifiées de « surévaluées », c’est-à-dire des réclamations légitimes dont la valeur est exagérée, ou de fausses réclamations pour des dommages qui ne se sont jamais produits. Dans le cas de réclamations surévaluées, les compagnies d’assurance tentent généralement de négocier une réduction du montant de l’indemnisation.
Enquêteurs en matière de fraude
Les demandes d'indemnisation suspectes peuvent être soumises aux enquêteurs chargés de la lutte contre la fraude au sein de la compagnie d'assurance. Ces enquêteurs travaillent pour des divisions parfois appelées « unités spéciales d'enquête » ou UEE. Ils recherchent des signes ou des preuves de fausseté ou de fraude. Si de tels éléments sont découverts, la compagnie d'assurance peut s'en servir pour refuser le paiement de l'indemnisation ou saisir les autorités compétentes en vue d'éventuelles poursuites pénales.
Lorsqu'un service de lutte contre la fraude d'une compagnie d'assurance enquête sur une déclaration de sinistre frauduleuse, il procède généralement en deux étapes : la phase de pré-contact et la phase de post-contact. La phase de pré-contact a lieu avant tout contact avec le demandeur et consiste à recueillir et analyser tous les documents et preuves disponibles relatifs à la déclaration, y compris potentiellement le recueil de témoignages ou de preuves auprès de tiers. Ensuite, lors de la phase de post-contact, le service interroge le demandeur afin de recueillir davantage d'informations et, si possible, d'obtenir un aveu de fraude. L'objectif de l'enquête et de l'entretien est de vérifier le montant de la réclamation et, si la fraude est avérée, de recueillir des preuves de l'intention frauduleuse de l'assuré. ou de l'intention de frauder, Un entretien avec l'assuré peut également servir à contester les modifications ultérieures apportées à sa version des faits.
Mondial
Les gouvernements nationaux et locaux, surtout au cours de la seconde moitié du XXe siècle, ont reconnu la fraude à l'assurance comme un crime grave et ont déployé des efforts pour punir et prévenir cette pratique.
Canada
En Colombie-Britannique , toute personne qui soumet une réclamation d’assurance automobile contenant des renseignements faux ou trompeurs peut être condamnée à une amende, à une peine d’emprisonnement ou aux deux.
Le Royaume-Uni