Injection létale

L'injection létale consiste à injecter à une personne un ou plusieurs médicaments (généralement un barbiturique , un paralysant et du chlorure de potassium ) dans le but précis de provoquer sa mort . Cette procédure est principalement utilisée dans le cadre de la peine capitale , mais le terme peut également être employé dans un sens plus large pour inclure l'euthanasie et d'autres formes de suicide . Les médicaments induisent successivement une perte de conscience , un arrêt respiratoire et une arythmie cardiaque.

Initialement développée aux États-Unis , cette méthode est devenue un mode d'exécution légal en Chine , en Thaïlande , au Guatemala , à Taïwan , aux Maldives , au Nigéria et au Vietnam . Toutefois, le Guatemala a aboli la peine de mort pour les affaires civiles en 2017 et n'a procédé à aucune exécution depuis 2000, et les Maldives n'ont jamais exécuté de condamné à mort depuis leur indépendance. Bien que Taïwan autorise l'injection létale comme méthode d'exécution, aucune exécution n'a été effectuée de cette manière ; il en va de même pour le Nigéria. L'injection létale a également été utilisée aux Philippines jusqu'à ce que le pays abolisse à nouveau la peine de mort en 2006.

Bien qu'introduite initialement comme une méthode d'exécution plus « humaine », l'injection létale a fait l'objet de critiques, certains la qualifiant de cruelle et inhabituelle . Ses opposants critiquent notamment son administration par des agents pénitentiaires non formés et l'absence de garantie que la victime soit systématiquement inconsciente. Il est arrivé que des condamnés reçoivent une injection de paralysants, puis d'un agent provoquant un arrêt cardiaque alors qu'ils étaient encore conscients ; cette technique a été comparée à de la torture . Ses partisans affirment souvent qu'il n'existe aucune alternative raisonnable ou moins cruelle.

L'injection létale a gagné en popularité à la fin du XXe siècle comme méthode d' exécution destinée à remplacer l'électrocution , l'inhalation de gaz , la pendaison et le peloton d'exécution , considérés comme moins humains. Elle est devenue la forme d'exécution légale la plus courante aux États-Unis.

L'injection létale fut proposée le 17 janvier 1888 par Julius Mount Bleyer [ un médecin new-yorkais qui la vantait comme étant moins coûteuse que la pendaison . L'idée de Bleyer ne fut relancée qu'au milieu des années 1970, lorsque le Texas et l'Oklahoma adoptèrent la version moderne de la méthode ; une série d' exécutions ratées entraîna une désapprobation publique croissante de l'électrocution dans les années 1980. Les injections létales furent utilisées pour la première fois par l'Allemagne nazie pour exécuter des prisonniers pendant la Seconde Guerre mondiale . L'Allemagne nazie développa le programme d'euthanasie Aktion T4 , dirigé par Karl Brandt comme méthode pour mettre fin aux « vies indignes d'être vécues » . Pendant la guerre, des injections létales furent également administrées à des enfants détenus au camp de concentration de Sisak par le commandant du camp, le médecin Antun Najžer . La Commission royale sur la peine capitale de 1949-1953 a examiné l'injection létale, mais l'a finalement écartée sous la pression de l' Association médicale britannique (BMA).

Le 10 mai 1977, l'Oklahoma devint le premier État américain à légaliser l'injection létale, lorsque le gouverneur David Boren promulgua une loi. Le révérend épiscopalien Bill Wiseman l'avait présentée à la législature de l'Oklahoma , où elle fut adoptée et rapidement transmise au gouverneur (Titre 22, Section 1014(A)). Le lendemain, le Texas devint le deuxième État américain à légaliser l'injection létale. Dès lors, et jusqu'en 2004, 37 des 38 États appliquant la peine capitale introduisirent des lois sur l'injection létale (le dernier État, le Nebraska , conserva l'électrocution comme unique méthode d'exécution jusqu'à l'adoption de l'injection en 2009, après que sa Cour suprême eut déclaré la chaise électrique inconstitutionnelle).

Le 11 mai 1977, au lendemain de l'entrée en vigueur de la nouvelle méthode d'exécution, le médecin légiste de l'Oklahoma , Jay Chapman , proposa une méthode moins douloureuse, connue sous le nom de protocole Chapman : « Une perfusion intraveineuse de sérum physiologique sera mise en place dans le bras du condamné, dans laquelle sera injectée une dose létale composée d'un barbiturique à action ultracourte associé à un paralysant chimique. » Le protocole Chapman fut approuvé par l'anesthésiste Stanley Deutsch, ancien chef du département d'anesthésiologie de la faculté de médecine de l' université de l'Oklahoma . Le 29 août 1977, le Texas adopta cette nouvelle méthode d'exécution, abandonnant ainsi l'électrocution.

Le 7 décembre 1982, le Texas est devenu le premier État ou territoire américain au monde à utiliser l'injection létale pour exécuter la peine capitale, pour l'exécution de Charles Brooks, Jr.

La Chine a commencé à l'utiliser en 1997, le Guatemala en 1996, les Philippines en 1999, la Thaïlande en 2003, Taïwan en 2005 et le Vietnam en 2013. Les Philippines ont aboli la peine de mort en 2006, leur dernière exécution remontant à 2000. Les sept exécutions effectuées entre 1999 et 2000 ont toutes été réalisées par injection létale. La loi guatémaltèque autorise toujours la peine de mort et l'injection létale est la seule méthode autorisée, mais aucune exécution n'a eu lieu depuis 2000, année où le pays a retransmis en direct les exécutions d' Amílcar Cetino Pérez et de Tomás Cerrate Hernández .

Début 2014, plusieurs exécutions ratées par injection létale et une pénurie croissante de produits appropriés ont conduit certains États américains à reconsidérer cette méthode d'exécution. Le Tennessee , qui offrait auparavant aux condamnés le choix entre l'injection létale et la chaise électrique, a adopté en mai 2014 une loi lui permettant d'utiliser la chaise électrique si les produits nécessaires à l'injection létale étaient indisponibles ou déclarés inconstitutionnels. Parallèlement, le Wyoming et l'Utah envisageaient le recours au peloton d'exécution, en plus des autres méthodes d'exécution existantes.

En 2016, Pfizer s'est joint à plus de 20 fabricants pharmaceutiques américains et européens qui avaient auparavant bloqué la vente de leurs médicaments destinés aux injections létales, fermant de fait le marché aux fabricants agréés par la FDA pour tout médicament potentiellement utilisé dans les exécutions létales. Lors de l' exécution de Carey Dean Moore le 14 août 2018, l'État du Nebraska a utilisé un nouveau cocktail de médicaments composé de diazépam , de fentanyl , de cisatracurium et de chlorure de potassium, malgré les vives objections de la société pharmaceutique allemande Fresenius Kabi .

En janvier 2015, en Oklahoma, l’acétate de potassium a été utilisé par erreur à la place du chlorure de potassium pour l’exécution de Charles Frederick Warner . En août 2017, l’État de Floride a utilisé pour la première fois ce produit lors de l’exécution de Mark James Asay, en combinant étomidate , bromure de rocuronium et acétate de potassium, conformément à un nouveau protocole.

Aux États-Unis, la procédure d'injection létale classique commence par l'installation du condamné sur un brancard ; deux cathéters intraveineux sont ensuite insérés, un dans chaque bras. Un seul est nécessaire pour l'exécution ; l'autre sert de secours en cas de défaillance du cathéter principal. Une tubulure, partant d'une pièce adjacente et reliée à la perfusion du condamné, est fixée de manière à éviter toute rupture lors des injections.

Le bras du condamné est désinfecté à l'alcool avant l'insertion de la canule. Les aiguilles et le matériel utilisés sont stérilisés . Des questions se posent quant à la raison d'être de ces précautions contre l'infection, alors même que l'injection a pour but l'exécution. Plusieurs explications sont avancées : les canules sont stérilisées et leur qualité est rigoureusement contrôlée lors de leur fabrication ; l'utilisation de canules stériles est donc une procédure médicale courante. Deuxièmement, le condamné pourrait bénéficier d'un sursis à exécution après l'insertion des canules, comme ce fut le cas pour James Autry en octobre 1983. Troisièmement, l'utilisation de matériel non stérilisé présenterait un risque pour le personnel pénitentiaire en cas de piqûre accidentelle.

Après la mise en place des cathéters, une perfusion de sérum physiologique est instaurée dans les deux bras. Il s'agit là d'une procédure médicale standard : il faut s'assurer que les cathéters sont perméables, afin de vérifier que les produits chimiques n'ont pas précipité et obstrué l'aiguille, empêchant ainsi l'administration des médicaments au patient. Un moniteur cardiaque est branché au détenu.

Dans la plupart des États, l'injection intraveineuse consiste en l'administration d'une série de médicaments selon une séquence précise, conçue pour induire d'abord une perte de conscience, puis la mort par paralysie des muscles respiratoires et par arrêt cardiaque par dépolarisation des cellules musculaires cardiaques . L'exécution du condamné dans la plupart des États implique trois injections distinctes (dans l'ordre séquentiel) :

1. Le thiopental sodique ou pentobarbital : barbiturique à action ultracourte, un anesthésique utilisé à forte dose qui rend la personne inconsciente en moins de 30 secondes. La dépression respiratoire est l’une des actions caractéristiques de ce médicament. Par conséquent, même en l’absence des deux médicaments suivants, il peut entraîner la mort par asphyxie, comme c’est le cas lors d’un surdosage d’ opioïdes .
2. Bromure de pancuronium : relaxant musculaire non dépolarisant qui provoque une paralysie complète, rapide et soutenue des muscles squelettiques striés , y compris le diaphragme et le reste des muscles respiratoires ; ceci entraîne finalement la mort par asphyxie .
3. Chlorure de potassium : un sel de potassium qui augmente la concentration de potassium dans le sang et le cœur, provoquant un arrêt cardiaque par un rythme cardiaque anormal et entraînant ainsi la mort par arrêt cardiaque .

Les médicaments ne sont pas mélangés extérieurement afin d'éviter toute précipitation . Une injection séquentielle est également essentielle pour obtenir les effets désirés dans l'ordre approprié : l'administration de pentobarbital rend le patient inconscient ; la perfusion de bromure de pancuronium induit une paralysie complète, y compris celle des poumons et du diaphragme, empêchant le patient de respirer.

Si la personne à exécuter n'était pas déjà complètement inconsciente, l'injection d'une solution très concentrée de chlorure de potassium pourrait provoquer une douleur intense au point d'injection de la perfusion, ainsi que le long de la veine ponctionnée ; elle interrompt l'activité électrique du muscle cardiaque et provoque son arrêt, entraînant la mort de la personne à exécuter.

La tubulure intraveineuse est acheminée vers une pièce adjacente à la chambre d'exécution, généralement séparée du condamné par un rideau ou une cloison. Un agent pénitentiaire formé aux prélèvements sanguins insère l'aiguille, tandis qu'un autre commande, prépare et remplit les seringues pour l'injection létale. Deux autres membres du personnel prennent chacune des trois seringues et les fixent aux tubulures. Après l'ouverture du rideau pour permettre aux témoins d'observer l'intérieur de la chambre, le condamné est autorisé à faire une dernière déclaration. Le directeur de la prison donne alors le signal du début de l'exécution, et le ou les bourreaux (membres du personnel pénitentiaire ou citoyens privés selon la juridiction) injectent manuellement les trois produits létaux, l'un après l'autre. Durant l'exécution, le rythme cardiaque du condamné est surveillé.

Le décès est constaté après l'arrêt cardiaque. Il survient généralement en sept minutes ; toutefois, en raison de difficultés à trouver une veine appropriée, la procédure peut durer jusqu'à deux heures, comme ce fut le cas pour l'exécution de Christopher Newton le 24 mai 2007. Conformément à la loi, si la participation d'un médecin à l'exécution est interdite pour des raisons déontologiques , le constat de décès est établi par le médecin légiste . Après confirmation du décès, le coroner signe le certificat de décès du condamné.

Le Missouri et, avant l'abolition de la peine capitale, le Delaware , utilisaient une machine à injection létale conçue par Fred A. Leuchter, un ingénieur du Massachusetts . Cette machine se compose de deux éléments : le module d'injection et le module de contrôle. Le module d'injection se trouve dans la chambre d'exécution. Il doit être préchargé avec les produits chimiques nécessaires et fonctionner en fonction du dosage prescrit. Le module de contrôle se trouve dans la salle de contrôle. C'est cette partie qui déclenche officiellement la procédure. L'opération consiste d'abord à armer la machine, puis à demander aux membres de l'équipe d'appuyer simultanément sur les boutons de leur panneau de commande pour activer l'injection. L'ordinateur efface ensuite l'identité de la personne ayant actionné les seringues, de sorte que les participants ignorent si leur seringue contenait du sérum physiologique ou l'un des produits nécessaires à l'exécution (afin d'atténuer la culpabilité, à l'instar de la cartouche à blanc utilisée lors des exécutions par peloton d'exécution).

Le module d'administration comporte huit seringues. Les seringues terminales (7 et 8) contiennent du sérum physiologique, les seringues 2, 4 et 6 contiennent les substances létales pour la voie principale et les seringues 1, 3 et 5 contiennent les injections pour la voie de secours. Ce système était utilisé dans le New Jersey avant l'abolition de la peine de mort en 2007. L'Illinois utilisait auparavant un système informatisé, tandis que le Missouri et le Delaware utilisent un interrupteur d'injection manuel sur le panneau d'administration.

Onze États ont adopté, ou ont annoncé leur intention d'adopter, un protocole d'injection létale à médicament unique. Cette méthode consiste à utiliser le thiopental sodique comme unique substance pour exécuter une personne. L'Ohio a été le premier État à adopter cette méthode, le 8 décembre 2009.

En 2011, sous la pression d'organisations militantes, les fabricants de pentobarbital et de thiopental sodique ont cessé de fournir ces médicaments aux prisons américaines pratiquant des injections létales et ont exigé que tous les revendeurs fassent de même.

Par le passé, la République populaire de Chine exécutait principalement les prisonniers par fusillade . Récemment, l'injection létale est devenue plus courante. Les procédures spécifiques d'injection létale, y compris le ou les médicaments utilisés, sont un secret d'État et ne sont pas divulguées au public.

L’injection létale a été légalisée en Chine en 1996. Le nombre d’exécutions par fusillade a progressivement diminué et, en février 2009, la Cour suprême populaire a ordonné l’abolition des pelotons d’exécution dès l’année suivante, estimant que les injections étaient plus humaines pour le condamné. Il a été suggéré que ce changement était également motivé par l’horreur que les exécutions suscitaient auprès du public. Les injections létales sont moins coûteuses que les pelotons d’exécution : une dose coûte 300 yuans , contre 700 yuans pour une exécution par fusillade.

Avant 2013, la fusillade était le principal mode d'exécution au Vietnam . L'injection létale a été approuvée par le gouvernement en 2010, adoptée en 2011, puis mise en application en 2013. Les appels à adopter d'autres méthodes que l'injection létale pour remplacer la fusillade ont émergé dès 2006, suite aux inquiétudes concernant l'état mental des membres du peloton d'exécution après les exécutions.

Les médicaments utilisés sont le thiopental sodique (anesthésique), le bromure de pancuronium (paralytique) et le chlorure de potassium (cardiotoxine). Cependant, la production de ces substances est faible au Vietnam. Cela a entraîné des pénuries de médicaments et a conduit à envisager l'utilisation d'autres poisons locaux ou le retour aux fusillades.

Le premier prisonnier exécuté par injection létale au Vietnam, le 6 août 2013, était Nguyen Anh Tuan, âgé de 27 ans, arrêté pour meurtre et vol. Entre 2013 et 2016, 429 prisonniers ont été exécutés par cette méthode dans le pays.

En général, trois médicaments sont utilisés dans l'injection létale et sont administrés dans l'ordre suivant : le midazolam pour la sédation, le bromure de pancuronium (Pavulon) est utilisé pour provoquer une paralysie musculaire et une diminution de la transmission nerveuse aux poumons, et le chlorure de potassium pour arrêter le cœur.

• Dosage pour injection létale : 2 à 5 grammes

Le thiopental sodique (nom commercial américain : Sodium Pentothal) est un barbiturique à action ultracourte, souvent utilisé pour l’induction de l’anesthésie et du coma artificiel. La dose habituelle pour l’induction de l’anesthésie est de 0,35 gramme. À cette dose, la perte de conscience survient en 30 à 45 secondes, tandis qu’une dose de 5 grammes (14 fois la dose normale) est susceptible d’induire une perte de conscience en 10 secondes.

Une dose thérapeutique complète de thiopental atteint le cerveau en une trentaine de secondes, induisant une perte de conscience. Cinq à vingt minutes après l'injection, environ 15 % du médicament se trouve dans le cerveau, le reste se répartissant dans le reste du corps.

La demi-vie de ce médicament est d'environ 11,5 heures , et sa concentration cérébrale se maintient à environ 5 à 10 % de la dose totale pendant cette période. Lors de l'administration d'une « mégadose », comme dans le cas d'une injection létale autorisée par l'État, la concentration cérébrale durant la phase terminale de distribution reste supérieure à la concentration maximale observée lors de la dose d'induction anesthésique. En effet, des doses répétées – ou une dose unique très élevée, comme dans le cas d'une injection létale – s'accumulent en fortes concentrations dans le tissu adipeux, à partir duquel le thiopental est progressivement libéré . C'est pourquoi un barbiturique à action ultracourte, tel que le thiopental, peut être utilisé pour l'induction prolongée d'un coma médical .

Historiquement, le thiopental a été l'un des médicaments les plus utilisés et étudiés pour induire le coma. Les protocoles d'administration varient, mais les doses typiques se situent entre 500 mg et 1,5 gramme. Il est probable que ces données aient servi à l'élaboration des premiers protocoles d'injection létale autorisés par l'État, selon lesquels un gramme de thiopental était utilisé pour induire le coma. La plupart des États utilisent 5 grammes afin de garantir l'efficacité du dosage.

Le pentobarbital a été introduit à la fin de 2010 en raison d'une pénurie de thiopental sodique, et est depuis devenu le principal sédatif utilisé dans les injections létales aux États-Unis.

Les barbituriques appartiennent à la même classe de médicaments que ceux utilisés dans le suicide assisté. Dans les protocoles d'euthanasie, la dose habituelle de thiopental est de 1,5 gramme ; le protocole néerlandais d'euthanasie préconise une dose de 1 à 1,5 gramme, voire de 2 grammes en cas de forte tolérance aux barbituriques. La dose utilisée pour la peine capitale est donc environ trois fois supérieure à celle utilisée pour l'euthanasie.

• Dosage pour injection létale : 100 milligrammes

Bromure de pancuronium (nom commercial : Pavulon) : Le curare , médicament apparenté au pancuronium, est un myorelaxant non dépolarisant (agent paralysant) qui bloque l’action de l’ acétylcholine au niveau de la plaque motrice de la jonction neuromusculaire . La fixation de l’acétylcholine à ses récepteurs sur la plaque motrice entraîne la dépolarisation et la contraction de la fibre musculaire ; les curarisants non dépolarisants comme le pancuronium empêchent cette fixation.

La dose typique de bromure de pancuronium utilisée dans le cadre de la peine capitale par injection létale est de 0,2 mg/kg et la paralysie dure environ 4 à 8 heures. La paralysie des muscles respiratoires entraîne la mort en un temps considérablement plus court.

Le bromure de pancuronium est un dérivé de l' alcaloïde malouétine de la plante Malouetia bequaertiana .

Au lieu du pancuronium, d'autres médicaments utilisés sont le chlorure de succinylcholine et le chlorure de tubocurarine .

• Dose d'injection létale : 100 mEq ( milliéquivalents )

Le potassium est un électrolyte dont 98 % est intracellulaire. Les 2 % restants, situés à l'extérieur de la cellule, ont des conséquences importantes pour les cellules générant des potentiels d'action. Les médecins prescrivent du potassium aux patients présentant une insuffisance de potassium sanguin, appelée hypokaliémie . Le potassium peut être administré par voie orale, la voie la plus sûre, ou par voie intraveineuse, auquel cas le débit d'administration est strictement encadré par des règles et des protocoles hospitaliers précis.

La dose intraveineuse habituelle de 10 à 20 mEq par heure est administrée lentement, car l'équilibre électrolytique dans les cellules prend du temps. Utilisée dans le cadre d'une injection létale autorisée par l'État, l'injection d'un bolus de potassium affecte la conduction électrique du muscle cardiaque et entraîne un arrêt cardiaque. Ce bolus augmente rapidement la concentration de potassium à l'extérieur des cellules musculaires cardiaques, provoquant une hyperkaliémie qui perturbe l'activité électrique normale du cœur, en particulier au niveau des cellules qui contrôlent le rythme cardiaque. L'effet du potassium sur le potentiel membranaire est concentration-dépendant et se déroule en deux phases. La kaliémie de référence étant de 3,5 à 5,5 mEq/L, des concentrations allant jusqu'à 8 mEq/L raccourcissent la durée du potentiel d'action et la période réfractaire en raison d'un effet allostérique des ions potassium sur les canaux potassiques. Ceci entraîne une augmentation de la vitesse de conduction et, par conséquent, une sortie de potassium plus rapide, contribuant ainsi à une repolarisation plus rapide et au raccourcissement de la période réfractaire. À partir d'environ 8 mEq/L, la diminution de la période réfractaire et l'augmentation du potentiel de membrane au repos réduisent le nombre de canaux sodiques voltage-dépendants capables de contribuer à la dépolarisation rapide de phase 0, car la porte d'inactivation nécessite une repolarisation supplémentaire pour se rouvrir. À des concentrations de potassium supérieures à 14 mEq/L, un nombre suffisant de canaux sodiques restent inactivés pour ne plus générer de potentiel d'action, ce qui entraîne finalement l'arrêt cardiaque. Après une injection létale, la kaliémie cardiaque peut atteindre 160,0 mEq/L.

La dépolarisation de la cellule musculaire inhibe sa capacité à se contracter en réduisant le nombre de canaux sodiques disponibles (qui passent à l'état inactif). Les modifications de l'ECG varient selon la kaliémie et l'individu. Des ondes T pointues, signe d'une repolarisation plus rapide et potentiellement de repolarisation précoce et de réentrée de phase 2 (syndromes de Brugada, du QT court et de repolarisation précoce), sont évidentes lors de la première phase de l'hyperkaliémie. Ceci évolue vers un élargissement et un allongement de l'onde P et de l'intervalle PR, puis la disparition de l'onde P, un élargissement du complexe QRS et, finalement, une asystolie . Ce processus peut se dérouler en 30 à 60 secondes, mais des cas de procédures mal maîtrisées ont été rapportés, conduisant un patient à une asphyxie pendant environ 10 à 13 minutes.

Le protocole de l'Ohio , élaboré suite à l'exécution incomplète de Romell Broom , vise à garantir une anesthésie rapide et indolore en utilisant exclusivement du thiopental sodique et en éliminant le Pavulon et le potassium comme deuxième et troisième médicaments, respectivement. Il prévoit également une mesure de sécurité secondaire par injection intramusculaire de midazolam, suivie de sufentanil ou d'hydromorphone, au cas où l'administration intraveineuse de thiopental sodique s'avérerait problématique. La Floride a été le premier État à adopter le midazolam comme premier médicament dans ce nouveau protocole à trois médicaments, le 15 octobre 2013. L'Ohio a suivi le même chemin le 14 novembre 2013.

• Traitement primaire : thiopental sodique, 5 grammes, par voie intraveineuse
• En traitement secondaire : midazolam , 10 mg, par voie intramusculaire ; sufentanil , 450 microgrammes, par voie intramusculaire ; et/ou hydromorphone , 40 mg, par voie intramusculaire.

Dans le mémoire déposé devant les tribunaux américains par les complices, l’État de l’Ohio laisse entendre qu’il n’a pas pu trouver de médecins disposés à participer à l’élaboration de protocoles d’exécution par injection létale, car cela constituerait une violation de l’éthique médicale, notamment de la Promesse de Genève , et que ces médecins seraient exclus de la communauté médicale et mis au ban pour s’être livrés à de tels actes, même s’il n’était pas légal de leur retirer leur licence.

Le 8 décembre 2009, Kenneth Biros est devenu la première personne exécutée selon le nouveau protocole d'exécution par injection unique de l'Ohio. Son décès a été constaté à 11 h 47 (heure de l'Est), dix minutes après l'injection. Le 10 septembre 2010, l'État de Washington est devenu le deuxième État à utiliser ce protocole avec l'exécution de Cal Coburn Brown , déclaré mort deux minutes après l'injection de thiopental sodique. Huit États ( Arizona , Géorgie , Idaho , Missouri , Ohio, Dakota du Sud , Texas et Tennessee) ont utilisé ce protocole. L'État de Washington n'y a eu recours qu'une seule fois, ayant par la suite aboli la peine de mort. Quatre autres États ( Arkansas , Kentucky , Louisiane et Caroline du Nord ) ont annoncé leur intention d'adopter ce protocole, mais, en juin 2025, aucune exécution n'avait eu lieu depuis.

Après l'introduction du thiopental sodique dans les exécutions, Hospira , la seule entreprise américaine à le fabriquer, a cessé sa production en raison de son utilisation dans ce contexte. La pénurie nationale de thiopental sodique qui s'en est suivie a contraint les États à rechercher d'autres substances pour les exécutions. Le pentobarbital, souvent utilisé pour l'euthanasie animale , a été employé pour la première fois dans le cadre d'un cocktail de trois médicaments le 16 décembre 2010, lors de l'exécution de John David Duty en Oklahoma. Il a ensuite été utilisé comme médicament unique pour la première fois lors d'une exécution le 10 mars 2011, lors de l'exécution de Johnnie Baston dans l'Ohio.

L'injection létale a également été utilisée dans des cas d' euthanasie pour faciliter le décès volontaire de patients atteints d'affections terminales ou de douleurs chroniques. L'euthanasie peut être pratiquée par voie orale, intraveineuse ou intramusculaire. Chez les personnes incapables d'avaler des doses létales de médicaments, la voie intraveineuse est privilégiée car elle est la plus fiable et la plus rapide. Voici le protocole néerlandais d'administration parentérale (intraveineuse) pour obtenir l'euthanasie : l'ancien protocole est présenté en premier, suivi du nouveau.

On induit d’abord un coma par l’administration intraveineuse de 1 g de thiopental sodique (Nesdonal) ; si nécessaire, on administre 1,5 à 2,0 g du produit en cas de forte tolérance aux barbituriques. Ensuite, on injecte 45 mg de chlorure d’alcuronium (Alloferin) ou 18 mg de bromure de pancuronium (Pavulon). Pour une biodisponibilité optimale, ces agents sont de préférence administrés par voie intraveineuse. Ils peuvent toutefois être injectés par voie intramusculaire. En cas d’hépatite sévère ou de cirrhose hépatique, l’alcuronium est le traitement de première intention.

On induit d'abord un coma par l'administration intraveineuse de 20 mg/kg de thiopental sodique dans un petit volume (10 ml de solution saline physiologique). Ensuite, on administre par voie intraveineuse une triple dose d'un myorelaxant non dépolarisant, tel que 20 mg de bromure de pancuronium ou 20 mg de bromure de vécuronium (Norcuron). Le myorelaxant doit être administré de préférence par voie intraveineuse afin d'assurer une biodisponibilité optimale. Seul le dibromure de pancuronium peut également être administré par voie intramusculaire à la dose de 40 mg.

Une machine d'euthanasie peut permettre à une personne de réaliser le processus seule.

En 2006, dans l'affaire Hill c. McDonough , la Cour suprême a statué que les condamnés à mort aux États-Unis pouvaient contester la constitutionnalité des procédures d'injection létale des États par le biais d'une action civile fédérale pour violation des droits civiques. Depuis lors, de nombreux condamnés à mort ont intenté de telles actions devant les juridictions inférieures, arguant que l'injection létale, telle que pratiquée, viole l'interdiction des « peines cruelles et inhabituelles » inscrite dans le Huitième amendement de la Constitution des États-Unis . Les juridictions inférieures saisies de ces recours ont abouti à des conclusions divergentes. Par exemple, certaines juridictions ont jugé l'injection létale telle que pratiquée en Californie, en Floride, et au Tennessee inconstitutionnelle. D'autres juridictions ont jugé l'injection létale telle que pratiquée au Missouri, en Arizona, et en Oklahoma conforme à la Constitution.

En 2014, la Californie comptait près de 750 condamnés à mort par injection létale, malgré le moratoire imposé en 2006 suite à la décision d'un tribunal fédéral déclarant inconstitutionnelles les procédures d'injection létale en vigueur dans l'État. Un nouveau centre d'injection létale a été construit à la prison d'État de San Quentin pour un coût supérieur à 800 000 dollars, mais il n'a pas encore été utilisé. En effet, un tribunal d'État a jugé que le Département californien des services correctionnels et de la réadaptation avait enfreint la loi californienne sur la procédure administrative en tentant d'empêcher tout contrôle public lors de l'élaboration des nouvelles procédures d'injection.

Le 25 septembre 2007, la Cour suprême des États-Unis a accepté d'examiner un recours contre la procédure d'injection létale intentée dans le Kentucky, l'affaire Baze c. Rees . Dans cette affaire, la Cour suprême s'est penchée sur la conformité de la procédure d'injection létale utilisée dans le Kentucky (protocole standard à trois médicaments) avec le Huitième Amendement ; elle a également déterminé le critère juridique applicable aux recours contre l'injection létale en général, dans le but d'harmoniser le traitement de ces recours par les juridictions inférieures. Bien que l'incertitude quant à une éventuelle suspension des exécutions aux États-Unis pendant l'examen de la constitutionnalité de l'injection létale par la Cour suprême ait initialement surgi après l'acceptation de l'affaire Baze, aucune exécution n'a eu lieu entre cette date et le prononcé de l'arrêt, à l'exception d'une injection létale au Texas quelques heures après le prononcé de l'arrêt.

Le 16 avril 2008, la Cour suprême a rejeté l'arrêt Baze c. Rees , validant ainsi la méthode d'injection létale en vigueur dans le Kentucky par une décision majoritaire de 7 voix contre 2. Les juges Ruth Bader Ginsburg et David Souter ont exprimé leur désaccord. Plusieurs États ont immédiatement fait part de leur intention de procéder aux exécutions.

La Cour suprême des États-Unis a également validé un protocole d'injection létale modifié dans l'affaire Glossip c. Gross de 2015 . À cette époque, l'Oklahoma avait modifié son protocole d'exécution pour utiliser le midazolam au lieu du thiopental ou du pentobarbital ; ces deux derniers médicaments étaient devenus indisponibles pour les exécutions en raison de l'embargo européen sur leur vente aux prisons. Les condamnés à mort de l'Oklahoma ont soutenu que l'utilisation du midazolam était inconstitutionnelle car il n'était pas prouvé que ce médicament rendait une personne inconsciente comme le faisait le thiobarbital. La Cour suprême a estimé que les condamnés n'avaient pas démontré que le midazolam présentait un risque élevé de douleurs intenses et qu'ils n'avaient pas proposé de méthode d'exécution alternative, pratique et moins risquée. En conséquence, elle a jugé que la nouvelle méthode était conforme au Huitième Amendement.

Le 15 mars 2018, Russell Bucklew , un condamné à mort du Missouri dont l'exécution était prévue le 21 mai 2014, a interjeté appel de la constitutionnalité de l'injection létale. Il fondait son appel sur l'allégation selon laquelle son état de santé rare interférerait avec les effets des médicaments, risquant de provoquer une suffocation par son propre sang. Le 1er avril 2019, la Cour suprême a débouté Bucklew au motif que l'alternative qu'il proposait à l'injection létale, l' hypoxie à l'azote , n'était ni « facilement mise en œuvre », ni établie comme permettant de « réduire significativement un risque important de douleurs intenses ». Bucklew a été exécuté le 1er octobre 2019.

L' Association médicale américaine (AMA) considère que l'opinion d'un médecin sur la peine capitale relève de sa responsabilité personnelle. Fondée sur le principe de la préservation de la vie, l'AMA soutient qu'un médecin « ne devrait participer à aucune exécution » à titre professionnel, sauf pour « constater le décès, à condition que le condamné ait été déclaré mort par une autre personne » et « soulager les souffrances aiguës du condamné dans l'attente de son exécution ». L'AMA n'a cependant pas le pouvoir de faire appliquer son interdiction de participation des médecins à l'injection létale. La délivrance des licences médicales étant du ressort des États, l'AMA n'a pas l'autorité de les révoquer.

En règle générale, la plupart des États n'exigent pas que les médecins administrent les médicaments pour l'injection létale, mais la plupart des États exigent que les médecins, les infirmières ou les ambulanciers paramédicaux préparent les substances avant leur application et attestent du décès du détenu après celle-ci.

Certains États précisent que la participation à une injection létale ne doit pas être considérée comme un acte médical. Par exemple, la loi du Delaware stipule que « l’administration de la ou des substances létales requises par le présent article ne doit pas être interprétée comme un acte médical, et tout pharmacien ou fournisseur de produits pharmaceutiques est autorisé à délivrer des médicaments au commissaire ou à son représentant désigné, sans ordonnance, pour l’application des dispositions du présent article, nonobstant toute autre disposition légale » (extrait du titre 11, chapitre 42, § 4209). La législation de l’État autorise la délivrance des médicaments/produits chimiques destinés à l’injection létale au département pénitentiaire de l’État sans ordonnance. Toutefois, les États restent soumis à la réglementation de la DEA en ce qui concerne les médicaments utilisés pour les injections létales.

Les opposants à l'injection létale ont exprimé leurs inquiétudes quant aux risques d'abus, de mésusage et même d'actes criminels en l'absence d'une chaîne de commandement et d'une autorité adéquates pour l'acquisition des médicaments létaux.

Les opposants à l'injection létale estiment qu'elle n'est pas indolore telle qu'elle est pratiquée aux États-Unis. Ils soutiennent que le thiopental est un barbiturique à action ultracourte dont les effets peuvent s'estomper ( perte de conscience anesthésique ) et entraîner un retour à la conscience et une mort douloureuse, les condamnés étant incapables d'exprimer leur souffrance car paralysés par l'agent curarisant.

Les opposants soulignent que le thiopental sodique est généralement utilisé comme agent d'induction et non en phase d'entretien de l'anesthésie en raison de sa courte durée d'action. Après l'administration de thiopental, on administre du bromure de pancuronium, un agent paralysant. Les opposants font valoir que le bromure de pancuronium dilue non seulement le thiopental, mais qu'en paralysant le détenu, il l'empêche également d'exprimer sa douleur. Des inquiétudes supplémentaires ont été soulevées quant à la pertinence de la dose de thiopental administrée aux détenus, compte tenu de la redistribution rapide du médicament hors du cerveau vers d'autres parties du corps.

De plus, les opposants soutiennent que la méthode d'administration présente également des failles. Ils affirment que le manque d'expertise en anesthésie parmi le personnel administrant l'injection létale augmente considérablement le risque d'échec de l'induction de l'inconscience. À ce sujet, Jay Chapman , le créateur de la méthode américaine, a déclaré : « Il ne m'est jamais venu à l'esprit, lorsque nous avons mis en place ce système, que des incompétents administreraient les médicaments. » Les opposants soutiennent également que la dose de thiopental sodique doit être déterminée individuellement pour chaque patient et ne pas être limitée à un protocole fixe. Enfin, ils affirment que l'administration à distance peut accroître le risque qu'une quantité insuffisante de produits létaux pénètre dans le sang du condamné.

En résumé, les opposants soutiennent que l'effet de la dilution ou de l'administration inappropriée du thiopental est que le détenu meurt d'une mort atroce par suffocation en raison des effets paralysants du bromure de pancuronium et de la sensation de brûlure intense causée par le chlorure de potassium.

Les opposants à l'injection létale, telle qu'elle est pratiquée, soutiennent que la procédure vise à créer l'apparence de la sérénité et d'une mort sans douleur, plutôt que de les infliger réellement. Plus précisément, ils contestent l'utilisation du bromure de pancuronium, arguant qu'il est inutile dans le cadre d'une injection létale puisque le condamné est physiquement immobilisé. Par conséquent, la fonction première du bromure de pancuronium serait de supprimer le système nerveux autonome, et notamment d'arrêter la respiration.

En 2005, des chercheurs de l'Université de Miami , en collaboration avec l'avocat représentant des condamnés à mort de Virginie , ont publié une lettre de recherche dans la revue médicale The Lancet . Cet article présentait des informations sur les protocoles d'exécution au Texas, en Virginie, en Caroline du Nord et en Caroline du Sud. Ces informations révélaient que les bourreaux n'avaient reçu aucune formation en anesthésie, que les médicaments étaient administrés à distance sans surveillance, que les données n'étaient pas enregistrées et qu'aucune évaluation par les pairs n'avait été effectuée. Leur analyse des rapports toxicologiques d'Arizona, de Géorgie, de Caroline du Nord et de Caroline du Sud a montré que les concentrations post-mortem de thiopental dans le sang étaient inférieures à celles requises pour une intervention chirurgicale chez 43 des 49 condamnés exécutés (88 %), et que 21 d'entre eux (43 %) présentaient des concentrations compatibles avec une conscience. Ces résultats ont conduit les auteurs à conclure qu'il existait une forte probabilité que certains condamnés aient été conscients et aient souffert de douleurs et d'une détresse extrêmes lors de leur exécution. Les auteurs ont attribué le risque de perte de conscience chez les condamnés au manque de formation et de surveillance, mais se sont abstenus de toute recommandation quant à la modification ou l'amélioration du protocole. En effet, concluent les auteurs, « puisque la participation des médecins à la conception ou à l’exécution du protocole est interdite sur le plan éthique, une anesthésie adéquate ne peut être garantie. Par conséquent, afin de prévenir toute cruauté et souffrance inutiles, l’arrêt et l’examen public des injections létales sont justifiés. »

Des consultants experts rémunérés, représentant les deux camps du débat sur l'injection létale, ont saisi l'occasion de critiquer l' article paru dans The Lancet en 2005. Suite à sa publication initiale dans The Lancet , trois lettres à l'éditeur et une réponse des auteurs ont approfondi l'analyse. Le point litigieux est de savoir si le thiopental, comme de nombreux médicaments liposolubles, peut se redistribuer du sang vers les tissus après le décès, entraînant ainsi une diminution de sa concentration au fil du temps, ou s'il peut se diffuser des tissus vers le sang, augmentant ainsi sa concentration sanguine post-mortem . Face à la quasi-absence de données scientifiques validées par les pairs concernant la pharmacocinétique post-mortem du thiopental , la controverse persiste au sein de la communauté pro-injection létale et, de ce fait, de nombreuses contestations judiciaires de l'injection létale ne se sont pas appuyées sur l' article de The Lancet .

En 2007, la même équipe à l'origine de l'étude publiée dans The Lancet a approfondi ses recherches sur l'injection létale en analysant en détail la pharmacologie du thiopental, un barbiturique. Cette étude, parue dans la revue en ligne PLOS Medicine , a confirmé et enrichi les conclusions de l'article initial et réfute l'idée que l'injection létale soit indolore.

À ce jour, ces deux études menées par l'équipe de l'Université de Miami constituent les seules analyses critiques et évaluées par des pairs de la pharmacologie du processus d'injection létale.

Il arrive que des difficultés surviennent lors de la pose des perfusions intraveineuses, le personnel pouvant mettre plus d'une demi-heure à trouver une veine adéquate. Ces difficultés concernent généralement les condamnés atteints de diabète de type 2 ou ayant des antécédents de toxicomanie par voie intraveineuse. Les opposants estiment que le temps excessif consacré à la pose des perfusions s'apparente à un châtiment cruel et inhabituel. Ils citent également des cas de défaillance de la perfusion, d'effets indésirables liés aux médicaments ou de retards injustifiés survenus lors de l'exécution.

Le 13 décembre 2006, Angel Nieves Diaz a été exécuté en Floride, malgré l'injection létale standard. Âgée de 55 ans, Diaz avait été condamnée à mort pour meurtre. Après 35 minutes, elle n'a pas succombé à la dose létale, ce qui a nécessité l'administration d'une seconde dose. Dans un premier temps, un porte-parole de la prison a nié que Diaz ait souffert et a affirmé que la seconde dose était nécessaire en raison d'une maladie du foie. Après l'autopsie, le médecin légiste, William Hamilton, a déclaré que le foie de Diaz paraissait normal, mais que l'aiguille avait perforé une veine et pénétré dans la chair. Les produits chimiques mortels avaient donc été injectés dans les tissus mous plutôt que dans la veine. Deux jours après l'exécution, le gouverneur Jeb Bush a suspendu toutes les exécutions dans l'État et a nommé une commission chargée d'examiner l'humanité et la constitutionnalité des injections létales. L’interdiction a été levée par le gouverneur Charlie Crist lorsqu’il a signé l’ordre d’exécution de Mark Dean Schwab le 18 juillet 2007. Le 1er novembre 2007, la Cour suprême de Floride a confirmé à l’unanimité les procédures d’injection létale de l’État.

Une étude publiée en 2007 dans PLOS Medicine suggère que « la vision conventionnelle de l’injection létale conduisant à une mort invariablement paisible et sans douleur est discutable ».

L'exécution de Romell Broom a été abandonnée dans l'Ohio le 15 septembre 2009, après que les autorités pénitentiaires n'ont pas réussi à trouver de veine malgré deux heures d'essais sur ses bras, ses jambes, ses mains et sa cheville. Cet événement a ravivé le débat sur l'injection létale aux États-Unis. L'exécution de Broom a ensuite été reprogrammée pour mars 2022, mais il est décédé en 2020 avant que la sentence ne puisse être exécutée.

Dennis McGuire a été exécuté à Lucasville, dans l'Ohio , le 17 janvier 2014. Selon les journalistes, l'exécution a duré plus de 20 minutes et McGuire a suffoqué pendant 10 à 13 minutes après l'administration des produits. Il s'agissait de la première utilisation d'une nouvelle combinaison de médicaments, introduite dans l'Ohio après l'interdiction par l'Union européenne des exportations de thiopental sodique. Cette pratique a relancé les critiques à l'égard de la méthode conventionnelle à trois produits.

Clayton Lockett est décédé d'une crise cardiaque lors d'une tentative d'exécution ratée le 29 avril 2014 au pénitencier d'État de l'Oklahoma à McAlester, dans l'Oklahoma . On lui a administré un mélange de médicaments non testé, jamais utilisé auparavant pour des exécutions aux États-Unis. Il a survécu 43 minutes avant d'être déclaré mort. Lockett a eu des convulsions et a parlé pendant la procédure et a tenté de se relever de la table d'exécution 14 minutes après le début de la procédure, bien qu'il ait été déclaré inconscient.

L'injection létale, par sa conception même, est ambiguë quant à ce que les témoins peuvent observer. Le 8e amendement de la Constitution américaine interdit les châtiments cruels, mais seul le condamné peut véritablement apprécier la cruauté de l'exécution. Dans les exécutions sanctionnées par l'État, le condamné ne peut assister à son exécution ; il revient donc aux témoins présents de trancher. Les témoins oculaires rapportent des observations très diverses, allant de l'impression que l'exécution était indolore à des commentaires la qualifiant d'extrêmement problématique. Les examens post-mortem des condamnés exécutés par injection létale ont fréquemment révélé une congestion pulmonaire importante, compatible avec un œdème pulmonaire. La ​​présence d'un œdème pulmonaire constaté lors des autopsies soulève la question de la cruauté intrinsèque de l'injection létale. Si un œdème pulmonaire survient suite à une injection létale, l'expérience de la mort peut s'apparenter davantage à une noyade qu'à une mort sans douleur, contrairement à ce qu'affirment les partisans de l'injection létale. Un œdème pulmonaire ne peut se produire que si le cœur du condamné fonctionne encore ; il ne peut survenir après le décès.

En raison de son utilisation pour les exécutions aux États-Unis, le Royaume-Uni a interdit l'exportation de thiopental sodique en décembre 2010 , après avoir établi qu'aucun approvisionnement européen destiné aux États-Unis n'était utilisé à d'autres fins . Ces restrictions étaient fondées sur le règlement de l'Union européenne relatif à la torture (y compris l'autorisation des médicaments utilisés pour les exécutions par injection létale) . À compter du 21 décembre 2011, l'Union européenne a étendu les restrictions commerciales afin d'empêcher l'exportation de certains médicaments destinés à la peine capitale, déclarant : « L'Union désapprouve la peine de mort en toutes circonstances et œuvre à son abolition universelle. »

L'association d'un agent inducteur barbiturique et d'un agent paralysant non dépolarisant est utilisée quotidiennement dans des milliers d'anesthésies. Les partisans de la peine de mort affirment que, sauf erreur de leur part ces 40 dernières années, l'utilisation du penthotal et du pancuronium est sûre et efficace. De fait, du potassium est administré lors des pontages coronariens pour induire une cardioplégie . C'est pourquoi cette association de trois médicaments reste d'usage. Les partisans de la peine de mort supposent que les concepteurs des protocoles d'injection létale ont intentionnellement utilisé les mêmes médicaments que ceux employés en chirurgie courante afin d'éviter toute controverse. La seule modification consiste en l'administration d'une dose massive de barbituriques induisant un coma. Par ailleurs, des protocoles similaires ont été utilisés dans des pays autorisant l'euthanasie ou le suicide assisté.

Le thiopental est un médicament à action rapide et efficace pour induire l'inconscience, car sa forte lipophilie provoque une perte de conscience dès son premier passage dans le cerveau . Seuls quelques autres médicaments, comme le méthohexital , l'étomidate ou le propofol , sont capables d'induire une anesthésie aussi rapidement. (Les narcotiques tels que le fentanyl sont inadaptés à l'induction anesthésique.) Ses partisans affirment que, le thiopental étant administré à une dose bien supérieure à celle utilisée dans les protocoles de coma artificiel, il est pratiquement impossible pour le condamné de se réveiller.

La conscience peropératoire survient lorsque l'anesthésie générale est mal maintenue, pour diverses raisons. L'anesthésie est généralement induite par un médicament intraveineux, puis maintenue par un anesthésique inhalé administré par l'anesthésiste ou l'infirmier anesthésiste (il existe d'autres méthodes pour maintenir l'anesthésie de manière sûre et efficace). Les barbituriques sont utilisés uniquement pour l'induction de l'anesthésie ; bien que ces médicaments induisent l'anesthésie rapidement et de façon fiable, leur effet est de courte durée. Un curare peut ensuite être administré pour provoquer une paralysie, facilitant ainsi l'intubation , bien que celle-ci ne soit pas toujours nécessaire. L'anesthésiste ou l'infirmier anesthésiste est responsable de la mise en place rapide du traitement d'entretien (généralement par inhalation) après l'induction afin d'éviter le réveil du patient.

L'anesthésie générale ne peut être maintenue avec des barbituriques en raison de leur durée d'action très courte. Une dose d'induction de thiopental cesse de faire effet en quelques minutes, car le thiopental se redistribue très rapidement du cerveau vers le reste du corps. De plus, sa longue demi-vie nécessite un certain temps pour être éliminé de l'organisme. Si une dose initiale très élevée est administrée, la redistribution est minimale, car l'organisme est saturé ; le retour à la conscience requiert donc l'élimination complète du médicament. Ce processus étant non seulement lent (plusieurs heures, voire plusieurs jours), mais aussi imprévisible, les barbituriques ne conviennent pas au maintien de l'anesthésie.

Le thiopental a une demi-vie d'environ 11,5 heures (mais l'effet d'une dose unique cesse en quelques minutes par redistribution du médicament du cerveau vers les tissus périphériques), et le phénobarbital, un barbiturique à longue durée d'action, a une demi-vie d'environ 4 à 5 jours. En revanche, les anesthésiques inhalés ont des demi-vies extrêmement courtes et permettent au patient de se réveiller rapidement et de façon prévisible après l'intervention chirurgicale.

Le délai moyen d'apparition du décès après le début d'un protocole d'injection létale est d'environ 7 à 11 minutes . Le thiopental induit l'anesthésie en seulement 30 secondes environ, le pancuronium provoque la paralysie en 30 à 45 secondes et le potassium arrête le cœur en 30 secondes environ. Théoriquement, la mort peut donc être obtenue en 90 secondes seulement. Compte tenu du temps nécessaire à l'administration du médicament, au rinçage de la ligne, au changement de médicament et à la vérification du décès, la procédure complète dure environ 7 à 11 minutes. Les aspects procéduraux liés à la constatation du décès contribuent également à ce délai ; le condamné est généralement déclaré mort dans les 10 à 20 minutes suivant le début de l'administration des médicaments. Les partisans de la peine de mort affirment qu'une dose massive de thiopental, soit 14 à 20 fois la dose d'induction anesthésique et susceptible d'induire un coma médical durant 60 heures, ne pourrait jamais s'estomper en seulement 10 à 20 minutes.

Les partisans de la peine de mort affirment que l'allégation selon laquelle le pancuronium dilue la dose de thiopental sodique est erronée. Ils soutiennent que le pancuronium et le thiopental sont couramment utilisés ensemble en chirurgie et que, si un effet de dilution existait, il s'agirait d'une interaction médicamenteuse connue.

Les interactions médicamenteuses constituent un sujet complexe. De manière simplifiée, on peut les classer en synergies ou inhibitions. Ces interactions peuvent se produire de deux façons : directement au niveau du site d’action du médicament, ou indirectement lors de son métabolisme hépatique ou de son élimination rénale. Le pancuronium et le thiopental agissent sur des sites différents, l’un dans le cerveau et l’autre à la jonction neuromusculaire. La demi-vie du thiopental étant de 11,5 heures, le métabolisme des médicaments n’est pas un facteur limitant dans le cadre d’une injection létale, compte tenu du court laps de temps. La seule autre interprétation plausible serait une interaction directe, c’est-à-dire une interaction entre les deux composés. Les partisans de la peine de mort contestent cette théorie. Ils affirment que même si 100 mg de pancuronium empêchaient directement l’action de 500 mg de thiopental, la concentration de thiopental serait suffisante pour induire un coma pendant 50 heures. De plus, si cette interaction avait lieu, le pancuronium serait incapable de provoquer une paralysie.

Les partisans de la peine de mort affirment que l'allégation selon laquelle le pancuronium empêche le thiopental d'agir, tout en étant capable de provoquer une paralysie, ne repose sur aucune preuve scientifique et constitue une interaction médicamenteuse qui n'a jamais été documentée auparavant pour aucun autre médicament.

En Oregon, des patients en phase terminale ayant demandé une aide médicale à mourir ont reçu des doses létales de barbituriques. Le protocole s'est avéré très efficace pour induire une mort dite sans douleur, mais le délai d'apparition du décès peut être prolongé. Certains patients ont agonisé pendant plusieurs jours, et quelques-uns ont même survécu et repris conscience jusqu'à trois jours après l'injection létale. Lors d'une procédure judiciaire en Californie portant sur le caractère « cruel et inhabituel » du cocktail d'injection létale, les autorités de l'État ont déclaré que le délai d'apparition du décès après une seule injection de barbiturique pouvait atteindre 45 minutes.

Les surdosages de barbituriques entraînent généralement la mort par dépression du centre respiratoire, mais cet effet est variable. Certains patients peuvent présenter un arrêt respiratoire complet, tandis que d'autres peuvent ne présenter qu'une dépression de la fonction respiratoire. De plus, l'activité cardiaque peut persister longtemps après l'arrêt respiratoire. Étant donné que la mort est prononcée après l'asystolie, et compte tenu du fait que l'on s'attend à une mort rapide lors d'une injection létale, plusieurs médicaments sont nécessaires, notamment le chlorure de potassium pour arrêter le cœur. Dans le cas de Clarence Ray Allen , une seconde dose de chlorure de potassium a d'ailleurs été nécessaire pour y parvenir.

Une étude de 2017 a révélé que quatre États américains autorisant la peine capitale constituent des stocks de médicaments pour injection létale, actuellement en pénurie et susceptibles d'être nécessaires pour des interventions médicales vitales ailleurs. Au niveau fédéral, ce phénomène de stockage soulève des questions quant à la provenance des produits utilisés. Au moins un fournisseur présumé, Absolute Standards , n'est ni enregistré auprès de la FDA , ni auprès de la DEA en tant que fabricant de substances contrôlées , et fait l'objet d'enquêtes concernant son implication présumée.