Maintien de la vie

Les techniques de réanimation cardiopulmonaire comprennent les traitements et les techniques pratiqués en cas d'urgence afin de maintenir la vie après la défaillance d'un ou de plusieurs organes vitaux. Les prestataires de soins de santé et les techniciens médicaux d'urgence sont généralement certifiés pour effectuer des procédures de réanimation cardiopulmonaire de base et avancées ; cependant, les techniques de réanimation cardiopulmonaire de base sont parfois fournies sur les lieux d'une urgence par des membres de la famille ou des témoins avant l'arrivée des services d'urgence. Dans le cas de lésions cardiaques, la réanimation cardiopulmonaire est initiée par des témoins ou des membres de la famille dans 25 % des cas. Les techniques de réanimation cardiopulmonaire de base, telles que la réanimation cardiopulmonaire sur une victime d' arrêt cardiaque , peuvent doubler, voire tripler, les chances de survie de ce patient. D'autres types de réanimation cardiopulmonaire de base comprennent le soulagement de l'étouffement (qui peut être effectué en utilisant la manœuvre de Heimlich ), l'arrêt du saignement par compression directe et élévation au-dessus du cœur (et si nécessaire, pression sur les points de pression artérielle et utilisation d'un garrot fabriqué ou improvisé ), les premiers soins et l'utilisation d'un défibrillateur externe automatisé .

Le but des soins de base de réanimation (en abrégé BLS) est de sauver des vies dans diverses situations qui nécessitent une attention immédiate. Ces situations peuvent inclure, sans s'y limiter, un arrêt cardiaque, un accident vasculaire cérébral , une noyade , un étouffement, des blessures accidentelles, des actes de violence , des réactions allergiques graves , des brûlures , une hypothermie , des complications à la naissance, une toxicomanie et une intoxication alcoolique . L'urgence la plus courante qui nécessite des soins de base de réanimation est l'hypoxie cérébrale , un manque d'oxygène au cerveau dû à une insuffisance cardiaque ou respiratoire . Une victime d'hypoxie cérébrale peut mourir en 8 à 10 minutes sans procédures de réanimation de base. Les soins de base de réanimation constituent le niveau de soins d'urgence le plus bas, suivi des soins intensifs et des soins intensifs .

Les progrès technologiques dans le domaine médical se traduisent par des choix de soins de santé de plus en plus nombreux. Par respect pour l'autonomie du patient, le patient et sa famille peuvent prendre leurs propres décisions concernant le traitement de maintien en vie ou la nécessité de hâter la mort. Lorsque les patients et leur famille sont contraints de prendre des décisions concernant le maintien en vie en tant que forme de traitement de fin de vie ou de traitement d'urgence, des dilemmes éthiques surgissent souvent. Lorsqu'un patient est en phase terminale ou gravement blessé, des interventions médicales peuvent sauver ou prolonger sa vie. Comme ce traitement est disponible, les familles sont souvent confrontées à la question morale de savoir s'il faut ou non traiter le patient. Une grande partie de la lutte concerne l'éthique consistant à laisser mourir quelqu'un alors qu'il peut être maintenu en vie ou à le maintenir en vie, éventuellement sans son consentement. Entre 60 et 70 % des patients gravement malades ne seront pas en mesure de décider eux-mêmes s'ils veulent ou non limiter les traitements, y compris les mesures de maintien en vie. Ces décisions difficiles sont donc laissées aux proches et aux membres de la famille.

Les patients et les membres de la famille qui souhaitent limiter le traitement administré au patient peuvent remplir une ordonnance de non-réanimation (DNR) ou de non-intubation (DNI) auprès de leur médecin. Ces ordonnances stipulent que le patient ne souhaite pas recevoir ces formes de maintien des fonctions vitales. En général, les ordonnances DNR et DNI sont justifiées pour les patients qui pourraient ne pas bénéficier de la réanimation cardio-pulmonaire, qui subiraient des lésions permanentes suite à la réanimation cardio-pulmonaire ou les patients qui ont une mauvaise qualité de vie avant la réanimation cardio-pulmonaire ou l'intubation et qui ne souhaitent pas prolonger le processus de mort.

Un autre type de maintien des fonctions vitales qui soulève des arguments éthiques est la mise en place d’une sonde d’alimentation. Les décisions concernant l’hydratation et la nutrition sont généralement les plus difficiles sur le plan éthique en matière de soins de fin de vie. En 1990, la Cour suprême des États-Unis a statué que la nutrition et l’hydratation artificielles ne sont pas différentes des autres traitements de maintien des fonctions vitales. Pour cette raison, la nutrition et l’hydratation artificielles peuvent être refusées par un patient ou sa famille. Une personne ne peut pas vivre sans nourriture et sans eau, et pour cette raison, il a été avancé que le fait de priver le patient de nourriture et d’eau s’apparente à l’acte de tuer le patient ou même de le laisser mourir. Ce type de mort volontaire est appelé euthanasie passive .

Outre les patients et leurs familles, les médecins sont également confrontés à des questions éthiques. En plus de la vie du patient, les médecins doivent tenir compte de l'allocation des ressources médicales. Ils doivent décider si un patient représente un investissement rentable par rapport à un autre. Les directives éthiques actuelles sont vagues car elles se concentrent sur les questions morales liées à l'arrêt des soins médicaux, mais ne tiennent pas compte des divergences entre ceux qui comprennent les traitements possibles et la manière dont les souhaits du patient sont compris et intégrés dans la décision finale. Les médecins ignorent souvent les traitements qu'ils jugent inefficaces, ce qui les amène à prendre davantage de décisions sans consulter le patient ou ses représentants. Cependant, lorsqu'ils décident de ne pas suivre de traitement médical, ils doivent tenir le patient ou ses représentants informés même s'ils déconseillent la poursuite du maintien des fonctions vitales. La décision du médecin de continuer ou non le traitement de maintien des fonctions vitales dépend de ses propres convictions éthiques. Ces convictions concernent l'indépendance du patient, son consentement et l'efficacité et la valeur du maintien des fonctions vitales. Dans une étude prospective menée par TJ Predergast et JM Luce de 1987 à 1993, lorsque les médecins recommandaient de suspendre ou de retirer les soins de réanimation, 90 % des patients acceptaient cette suggestion et seulement 4 % refusaient. Lorsque le patient n'était pas d'accord avec le médecin, celui-ci se conformait et continuait à le soutenir, à une exception près. Si le médecin pensait que le patient était désespérément malade, il ne répondait pas à la demande de réanimation du représentant. Dans une enquête menée par Jean-Louis Vincent MD, PhD en 1999, il a été constaté que parmi les intensivistes européens travaillant dans l'unité de soins intensifs, 93 % des médecins refusaient occasionnellement de traiter ceux qu'ils considéraient comme désespérés. L'arrêt du traitement était moins fréquent. Pour ces patients, 40 % des médecins donnaient de fortes doses de médicaments jusqu'au décès du patient. Tous les médecins étaient membres de la Société européenne de médecine de soins intensifs.

M. Sawatsky était atteint de la maladie de Parkinson et était un patient du Riverview Health Centre , au Manitoba , au Canada, depuis le 28 mai 1998. Lorsqu'il a été admis à l'hôpital, le médecin traitant a décidé que s'il faisait un arrêt cardiaque, il ne devait pas être réanimé. Mme Sawatsky s'est opposée à la décision et le médecin s'est conformé à sa décision. Plus tard, le médecin a décidé que le patient avait besoin d'une canule de trachéotomie à ballonnet , ce à quoi Mme Sawatsky s'est opposée. En réponse, l'hôpital a demandé qu'un curateur public devienne le tuteur légal du patient et le curateur a consenti à l'opération. Fin octobre, sans consulter un autre médecin ni l'épouse du patient, le médecin a de nouveau émis une ordonnance de « non-réanimation » après que le patient a développé une pneumonie. Mme Sawatsky a demandé au tribunal une ordonnance provisoire pour lever l'ordonnance de non-réanimation. L'ordonnance de « non-réanimation » a été retirée.

En 1988, les tribunaux ont statué que la décision de ne pas administrer ou de retirer un traitement était du ressort du médecin et non des tribunaux. Cependant, le tribunal du Manitoba a décidé qu’étant donné la rareté des cas connexes et le fait qu’aucun d’entre eux n’a tenu compte de la Charte canadienne des droits et libertés , il allait juger l’affaire. Les tribunaux précédents avaient statué que les médecins ne devraient pas être tenus par la loi de fournir un traitement qu’ils ne croyaient pas que le patient voudrait. Sinon, le médecin agirait contre sa conscience et son devoir de médecin. Cependant, si le patient n’est pas d’accord, il peut poursuivre le médecin pour négligence. Pour éviter cela, le juge Beard a statué en faveur du patient. La réanimation n’est pas controversée et ne nécessite que la réanimation cardiopulmonaire, qui serait effectuée par la première personne qualifiée sur les lieux. Même si la réanimation constituait un dilemme éthique, il était mineur étant donné que le médecin avait autorisé la réanimation depuis plusieurs mois déjà. Contrairement aux cas similaires dans lesquels les patients étaient dans le coma, Mme Sawatzky a fourni la preuve que son mari était capable de communiquer et croyait qu'il pourrait se rétablir, mais le médecin n'était pas d'accord. L'incertitude de la guérison a poussé la Cour à ordonner au médecin d'autoriser la réanimation. Lorsque les décisions portent sur des questions de fin de vie, la question est plutôt de savoir si la poursuite de la vie est bénéfique pour cette personne plutôt que de savoir si elle peut être soignée. Ces questions dépassent le cadre de la profession médicale et peuvent être répondues de manière philosophique ou religieuse, ce qui est également ce qui construit notre sens de la justice. La philosophie et la religion considèrent la vie comme un droit fondamental pour les êtres humains, plutôt que comme la capacité de contribuer à la société, et elles englobent délibérément tous les individus. M. Sawatzky était concerné par ce problème, et le juge a donc statué en sa faveur.

L' affaire Airedale NHS Trust v. Bland est une décision de la Chambre des Lords britannique concernant un jeune de 17 ans, survivant comateux de la catastrophe de Hillsborough . Il avait été alimenté et hydraté artificiellement par assistance respiratoire pendant environ trois ans, mais il n'avait montré aucune amélioration alors qu'il était dans son état végétatif persistant. Ses parents ont contesté le maintien thérapeutique des fonctions vitales devant la Haute Cour et ont demandé l'autorisation de mettre fin au maintien des fonctions vitales de leur fils. La Cour a décidé que son « existence dans un état végétatif persistant n'est pas un avantage pour le patient », mais la déclaration ne couvrait pas la valeur innée de la vie humaine. La Cour a interprété le caractère sacré de la vie comme applicable uniquement lorsque la vie pouvait continuer de la manière dont le patient aurait voulu vivre sa vie. Si la qualité de vie ne correspondait pas à ce que le patient considérait comme une vie significative, alors le caractère sacré de la vie ne s'appliquait pas. L'exactitude de la décision d'un mandataire sur la manière de traiter un patient est influencée par ce que le patient aurait voulu pour lui-même. Cependant, le simple fait que le patient souhaite mourir ne signifie pas que les tribunaux autorisent les médecins à aider et à tuer médicalement un patient. Cette partie de la décision a été influencée par l'affaire Rodriguez (1993) dans laquelle une femme de Colombie-Britannique atteinte de sclérose latérale amyotrophique n'a pas pu obtenir l'autorisation de se suicider assisté.

Il existe de nombreuses thérapies et techniques que les cliniciens peuvent utiliser pour atteindre l'objectif de maintien de la vie. En voici quelques exemples :

• Sonde d'alimentation
• Nutrition parentérale totale
• Ventilation mécanique
• Pontage cardio-pulmonaire
• Sondage urinaire
• Dialyse
• Réanimation cardio-pulmonaire
• Défibrillation
• Stimulateur cardiaque artificiel

Ces techniques sont le plus souvent utilisées aux urgences , aux unités de soins intensifs et aux blocs opératoires . Les diverses technologies de maintien des fonctions vitales se sont améliorées et ont évolué, et sont de plus en plus utilisées en dehors du milieu hospitalier. Par exemple, un patient qui a besoin d'un respirateur artificiel pour survivre est généralement renvoyé chez lui avec ces appareils. Un autre exemple est la présence désormais omniprésente de défibrillateurs externes automatisés dans les lieux publics, qui permettent à des profanes d'administrer des soins de maintien des fonctions vitales dans un environnement préhospitalier.

Les objectifs ultimes du maintien des fonctions vitales dépendent de la situation spécifique du patient. En règle générale, le maintien des fonctions vitales est utilisé pour maintenir la vie pendant que la blessure ou la maladie sous-jacente est traitée ou évaluée pour établir un pronostic. Les techniques de maintien des fonctions vitales peuvent également être utilisées indéfiniment si le problème médical sous-jacent ne peut pas être corrigé, mais qu'une qualité de vie raisonnable peut toujours être attendue.

• 
  Centre de dialyse pour patients atteints d'insuffisance rénale chronique sévère
• 
  Appareil d'hémodialyse Bellco Formula
• 
  Un poumon d'acier
• 
  Le respirateur « Evita4 » dans une unité de soins intensifs