Mastectomie

La mastectomie est le terme médical utilisé pour désigner l'ablation chirurgicale d'un ou des deux seins , partiellement ou totalement. Une mastectomie est généralement pratiquée pour traiter le cancer du sein . Dans certains cas, les femmes considérées comme présentant un risque élevé de cancer du sein subissent l'opération à titre préventif . Certaines femmes peuvent également choisir de subir une excision locale large , également appelée tumorectomie , une opération au cours de laquelle un petit volume de tissu mammaire contenant la tumeur et une marge environnante de tissu sain sont retirés pour conserver le sein. La mastectomie et la tumorectomie sont toutes deux qualifiées de « thérapies locales » pour le cancer du sein, ciblant la zone de la tumeur, par opposition aux thérapies systémiques, telles que la chimiothérapie , l'hormonothérapie ou l'immunothérapie .

La décision de pratiquer une mastectomie pour traiter un cancer est basée sur divers facteurs, notamment la taille des seins, le nombre de lésions , l'agressivité biologique d'un cancer du sein, la disponibilité d'une radiothérapie adjuvante et la volonté du patient d'accepter des taux plus élevés de récidives tumorales après une tumorectomie et/ou une radiothérapie. Des études de résultats comparant la mastectomie à la tumorectomie avec radiothérapie ont suggéré que les chirurgies de mastectomie radicale de routine n'empêcheront pas toujours les tumeurs secondaires ultérieures à distance résultant de micro-métastases avant la découverte, le diagnostic et l'opération. Dans la plupart des cas, il n'y a aucune différence dans la survie globale et le taux de récidive du cancer du sein. Bien qu'il existe des indications médicales et non médicales pour la mastectomie, les directives cliniques et les attentes des patients avant et après la chirurgie restent les mêmes.

Les mastectomies peuvent également être pratiquées sur des personnes transgenres et non binaires qui ont été assignées au sexe féminin à la naissance pour aider à atténuer les symptômes de dysphorie de genre .

Malgré la capacité accrue d’offrir des techniques de conservation du sein aux personnes atteintes d’un cancer du sein, certains groupes peuvent être mieux servis par des procédures de mastectomie traditionnelles, notamment :

• les femmes qui ont déjà subi une radiothérapie au niveau du sein affecté
• femmes présentant 2 ou plusieurs zones de cancer dans le même sein qui sont trop éloignées pour être retirées par une seule incision chirurgicale
• femmes dont la tumorectomie initiale ainsi qu'une ou plusieurs réexcisions n'ont pas complètement éliminé le cancer
• les femmes atteintes de certaines maladies graves du tissu conjonctif telles que la sclérodermie, qui les rendent particulièrement sensibles aux effets secondaires de la radiothérapie
• femmes enceintes qui auraient besoin de radiothérapie alors qu'elles sont encore enceintes (risquant de nuire à l'enfant)
• femmes atteintes d'une tumeur de plus de 5 cm (2 pouces) qui ne rétrécit pas beaucoup avec une chimiothérapie néoadjuvante
• femmes atteintes d'un cancer dont la taille est importante par rapport à la taille de leur poitrine
• les femmes qui ont été testées positives pour une mutation délétère sur le gène BRCA1 ou BRCA2 et qui optent pour une mastectomie préventive car elles présentent un risque élevé de développer un cancer du sein.

La mastectomie a également des applications médicales non cancéreuses, notamment la chirurgie esthétique ou reconstructive . Les hommes atteints de gynécomastie peuvent être éligibles à une mastectomie, mais des techniques chirurgicales mini-invasives existent également. transgenres et les personnes non binaires assignées au sexe féminin à la naissance peuvent subir une mastectomie comme chirurgie d'affirmation de genre .

Outre la douleur postopératoire et le changement évident de la forme du thorax et/ou des seins, les effets secondaires possibles d'une mastectomie comprennent des douleurs, du tissu cicatriciel au niveau du site de l'incision, un gonflement à court terme, une douleur fantôme du sein (douleur dans le sein ou dans le tissu qui a été retiré), une infection ou un saignement de la plaie, un hématome (accumulation de sang dans la plaie) et un sérome (accumulation de liquide clair dans la plaie). Si les ganglions lymphatiques sont également retirés, des effets secondaires supplémentaires tels qu'un lymphœdème (gonflement des ganglions lymphatiques) peuvent survenir.

Les problèmes des membres supérieurs, tels que les douleurs aux épaules et aux bras, la faiblesse et la restriction des mouvements, sont des effets secondaires courants après une chirurgie du cancer du sein. Selon une étude menée au Royaume-Uni, un programme d'exercices commencé 7 à 10 jours après la chirurgie peut réduire les problèmes des membres supérieurs.

Actuellement, il existe plusieurs approches chirurgicales pour la mastectomie, et le type qu'une personne décide de subir (ou si elle décide plutôt de subir une tumorectomie) dépend de facteurs tels que la taille, l'emplacement et le comportement de la tumeur (si elle est présente), si la chirurgie est prophylactique ou non, et si la personne a l'intention de subir une chirurgie reconstructive. Pour les patients transgenres qui subissent une mastectomie de réaffirmation de genre , le type de procédure choisi peut également varier en fonction des résultats souhaités, de la cicatrisation (ou de son absence), du processus de récupération, du désir de la personne de ressentir des sensations au niveau du mamelon et d'autres facteurs différents basés à la fois sur les préférences personnelles et sur les avis des experts médicaux.

• Mastectomie simple (ou « mastectomie totale ») : dans cette procédure, le tissu mammaire entier est retiré, mais le contenu axillaire reste intact. Parfois, le « ganglion sentinelle », c'est-à-dire le premier ganglion axillaire dans lequel les cellules cancéreuses métastasées sont censées se drainer, est retiré. Les personnes qui subissent une mastectomie simple peuvent généralement quitter l'hôpital après un bref séjour. Fréquemment, un tube de drainage est inséré pendant l'opération dans leur poitrine et relié à un petit dispositif d'aspiration pour éliminer le liquide sous-cutané. Ceux-ci sont généralement retirés plusieurs jours après l'opération lorsque le drainage diminue à moins de 20 à 30 ml par jour. Les personnes les plus susceptibles de subir une mastectomie simple ou totale sont celles qui ont de grandes zones de carcinome canalaire in situ, qui retirent le sein en raison de la possibilité d'un cancer du sein à l'avenir (mastectomies prophylactiques) ou qui subissent une mastectomie comme chirurgie de confirmation de genre . Lorsque cette procédure est effectuée sur un sein cancéreux, elle est parfois également effectuée sur le sein sain pour prévenir l'apparition d'un cancer à cet endroit, ou comme chirurgie « d'équilibrage » ou de « symétrisation » entraînant un thorax plat. Le choix de cette option « prophylactique controlatérale » est devenu plus courant ces dernières années en Californie, notamment chez les personnes de moins de 40 ans, passant de seulement 4 % à 33 % entre 1998 et 2011. Cependant, les avantages possibles semblent être au mieux marginaux en l'absence d'indicateurs génétiques, selon une étude à grande échelle publiée en 2014. Pour les personnes en bonne santé connues pour être à haut risque de cancer du sein, cette chirurgie est parfois effectuée bilatéralement (sur les deux seins) comme mesure de prévention du cancer. Une revue systématique a révélé que les femmes qui avaient subi l'ablation des deux seins dans ces circonstances étaient, dans l'ensemble, satisfaites de leur décision. Elles ont eu moins de complications que les femmes qui ont subi une reconstruction mammaire, mais légèrement plus de complications que les femmes qui ont subi l'ablation d'un seul sein.
• Mastectomie radicale modifiée : l'ensemble du tissu mammaire est retiré ainsi que le contenu axillaire (tissu adipeux et ganglions lymphatiques). Contrairement à une mastectomie radicale, les muscles pectoraux sont épargnés. Ce type de mastectomie est utilisé chez les patients atteints de cancer pour examiner les ganglions lymphatiques, car cela permet de déterminer si les cellules cancéreuses se sont propagées au-delà des seins.
• Mastectomie radicale (ou « mastectomie de Halsted ») : pratiquée pour la première fois en 1882, cette procédure consiste à retirer l'intégralité du sein, les ganglions lymphatiques axillaires et les muscles pectoraux majeur et mineur situés derrière le sein. Cette procédure est plus défigurante qu'une mastectomie radicale modifiée et n'apporte aucun avantage en termes de survie pour la plupart des tumeurs. Cette opération est désormais réservée aux tumeurs impliquant le muscle pectoral majeur ou au cancer du sein récurrent impliquant la paroi thoracique. Elle n'est recommandée que pour le cancer du sein qui s'est propagé aux muscles thoraciques. Les mastectomies radicales ont été réservées à ces seuls cas car elles peuvent être défigurantes et les mastectomies radicales modifiées se sont avérées tout aussi efficaces.
• Mastectomie avec préservation de la peau : dans cette intervention, le tissu mammaire est retiré par une incision conservatrice pratiquée autour de l' aréole (la partie sombre entourant le mamelon). La quantité accrue de peau préservée par rapport aux résections de mastectomie traditionnelles sert à faciliter les procédures de reconstruction mammaire . Les personnes atteintes de cancers impliquant la peau, comme le cancer inflammatoire, ne sont pas candidates à la mastectomie avec préservation de la peau. L'efficacité et le profil de sécurité des procédures de mastectomie avec préservation de la peau n'ont pas non plus été bien étudiés. Dans une mastectomie avec préservation de la peau, le lambeau cutané peut être perfusé avec des liquides et une angiographie au vert d'indocyanine est parfois suggérée pour aider à empêcher la peau qui a été sauvée de mourir afin d'améliorer la reconstruction si la personne le souhaite. Il n'existe aucune preuve claire de l'efficacité de cette approche.
• Mastectomie avec préservation du mamelon (ou mastectomie sous-cutanée ) : le tissu mammaire est retiré, mais le complexe mamelon-aréole est préservé. Cette procédure était historiquement pratiquée uniquement à titre prophylactique ou avec une mastectomie pour la maladie bénigne par crainte d'un développement accru du cancer dans le tissu canalaire aréolaire conservé. Des séries récentes suggèrent qu'il peut s'agir d'une procédure oncologiquement judicieuse pour les tumeurs qui ne sont pas en position sous-aréolaire.
• Mastectomie radicale étendue : mastectomie radicale avec résection en bloc intrapleurale du ganglion lymphatique mammaire interne par division sternale.
• Mastectomie prophylactique : Cette intervention est utilisée comme mesure préventive contre le cancer du sein. L'opération vise à retirer tout le tissu mammaire susceptible de se développer en cancer du sein. L'opération est généralement envisagée lorsqu'une femme présente des mutations génétiques BRCA1 ou BRCA2 . Le tissu situé juste sous la peau jusqu'à la paroi thoracique et autour des bords du sein doit être retiré des deux seins au cours de cette intervention. Comme le cancer du sein se développe dans le tissu glandulaire, les canaux galactophores et les lobules lactifères doivent également être retirés. Comme la région est si vaste, de la clavicule à la marge inférieure des côtes et du milieu de la poitrine autour du côté et sous le bras, il est très difficile de retirer tout le tissu. Cette mutation génétique est un facteur de risque élevé de développement du cancer du sein, des antécédents familiaux ou d'hyperplasie lobulaire atypique (lorsque des cellules irrégulières tapissent les lobes lactifères). Ce type d'intervention est censé réduire le risque de cancer du sein de 100 %. Cependant, d'autres circonstances peuvent affecter le résultat. Des études ont montré que les femmes préménopausées avaient un taux de survie plus élevé après cette procédure.

• 
  Exemples de prothèses de mamelon personnalisées
• 
  Prothèses mammaires utilisées par certaines femmes après une mastectomie
• 
  Pièce de mastectomie contenant un très gros cancer du sein (dans ce cas, un carcinome canalaire invasif)
• 
  Aspect macroscopique ( examen macroscopique ) typique de la surface coupée d'un spécimen de mastectomie contenant un cancer, dans ce cas, un carcinome canalaire invasif du sein, zone pâle au centre

Avant de subir une mastectomie, il est important de rencontrer le chirurgien pour discuter des risques et des avantages de cette intervention. Selon l'indication de la mastectomie, il peut y avoir d'autres options pour traiter la condition clinique. Un élément important à discuter avec le chirurgien est de savoir si une reconstruction mammaire aura lieu et quand cette procédure aura lieu. Une option consiste à effectuer la reconstruction immédiatement après la mastectomie au cours de la même intervention, tandis que d'autres patients optent pour une intervention ultérieure pour la reconstruction. Cette chirurgie de reconstruction mammaire sera réalisée par un chirurgien plasticien. En plus du chirurgien, une rencontre avec un anesthésiste est pertinente afin d'examiner les antécédents médicaux de la patiente et de déterminer le plan d'anesthésie.

Avant le jour de l'intervention, les patients doivent tenir compte de plusieurs facteurs pour faciliter leur rétablissement après l'intervention. Comme pour d'autres interventions chirurgicales pouvant entraîner une perte de sang importante, il est conseillé de ne pas prendre d'aspirine ou de produits contenant de l'aspirine pendant les 10 jours précédant l'intervention. La raison en est d'empêcher la fonction anticoagulante de l'aspirine et d'autres anticoagulants qui rendraient difficile la coagulation pendant l'intervention. De plus, il est important que les patients informent le médecin de tous les médicaments, vitamines ou suppléments qu'ils prennent, car certaines substances pourraient interférer avec l'intervention. Il est également pertinent pour les patients de ne pas manger ni boire 8 à 12 heures avant l'intervention. Cependant, des instructions préopératoires spécifiques peuvent être données par l'équipe soignante de chaque patient.

Le maintien d'une bonne condition physique et d'une bonne nutrition est également une mesure importante à prendre en compte avant de subir une intervention chirurgicale, car il a été démontré que les résultats postopératoires sont meilleurs chez les patients qui font de l'exercice et maintiennent une alimentation saine avant l'intervention. En plus de la nutrition et de l'exercice, il est conseillé de réduire la consommation d'alcool et de tabac. Ce concept de pré-rééducation est bénéfique pour atténuer les complications postopératoires et réduire la durée du séjour à l'hôpital. La raison en est que l'amélioration de l'état fonctionnel d'un patient avant l'intervention chirurgicale permettra une récupération plus fluide et plus rapide dans le contexte postopératoire.

Des recherches récentes ont indiqué que les mammographies ne devraient pas être effectuées avec une fréquence plus élevée que la procédure normale chez les femmes subissant une chirurgie mammaire, y compris une augmentation mammaire, une mastopexie et une réduction mammaire.

Avant de quitter l'hôpital, les personnes ayant subi une mastectomie recevront généralement une ordonnance pour des analgésiques afin d'atténuer toute douleur ou gêne au niveau du site chirurgical. Il est important de reconnaître les signes d'une infection du site chirurgical, notamment la fièvre, la rougeur, le gonflement ou le pus. Tout signe d'infection doit être signalé à un professionnel de la santé et évalué par celui-ci. De plus, les signes de lymphœdème dus à l'ablation des ganglions lymphatiques pendant la mastectomie peuvent être détectés par la présence d'une lourdeur, d'une oppression ou d'une plénitude dans la main, le bras ou la région axillaire.

En ce qui concerne le retour à l'activité, il est conseillé de ne pas s'engager dans des activités intenses ou de soulever des objets de plus de 5 livres pendant six semaines après une mastectomie, à la discrétion du médecin. Cependant, il est courant qu'un membre de l'équipe médicale propose des exercices à domicile conçus pour maintenir le mouvement et la souplesse des bras et des épaules. La marche est également fortement encouragée et autorisée immédiatement après la chirurgie. La plupart des personnes qui subissent une mastectomie peuvent retourner au travail et à d'autres activités physiques régulières environ 4 semaines après la chirurgie.

Les personnes ayant subi une mastectomie auront généralement une visite de suivi postopératoire avec leur médecin 1 à 2 semaines après l'opération. Le moment auquel une personne peut commencer à porter un soutien-gorge ou une prothèse mammaire reconstructive varie et est souvent à la discrétion du médecin.

Certaines personnes atteintes d'un cancer du sein peuvent nécessiter une radiothérapie supplémentaire après leur mastectomie dans le but de réduire le risque de récidive du cancer dans les ganglions lymphatiques et les tissus restants dans la paroi thoracique de la personne. La décision de l'équipe médicale de suggérer une radiothérapie peut différer d'un professionnel à l'autre. La plupart des équipes recommandent la radiothérapie après une mastectomie aux personnes qui présentent un risque plus élevé de récidive du cancer, notamment celles qui ont de grandes tumeurs du sein (5 cm et plus) et les personnes dont le cancer s'est propagé à plusieurs ganglions lymphatiques axillaires (4 ou plus). La nécessité et l'utilité de la radiothérapie chez les personnes à risque légèrement plus faible, par exemple lorsque le cancer s'est propagé à 1 à 3 ganglions lymphatiques axillaires, ne sont pas aussi claires.

Entre 2005 et 2013, le taux global de mastectomies a augmenté de 36 %, passant de 66 à 90 pour 100 000 femmes adultes. Le taux de mastectomies bilatérales pratiquées en milieu hospitalier (hospitalisation et consultation externe combinées) a plus que triplé, passant de 9,1 à 29,7 pour 100 000 femmes adultes, tandis que le taux de mastectomies unilatérales est resté relativement stable, autour de 60 pour 100 000 femmes. De 2005 à 2013, le taux de mastectomies bilatérales pratiquées en consultation externe a plus que quintuplé et le taux de mastectomies pratiquées en consultation externe a presque triplé. Le taux de mastectomies unilatérales a presque doublé en consultation externe, mais a diminué de 28 % en consultation externe. En 2013, près de la moitié de toutes les mastectomies ont été pratiquées en consultation externe. Cependant, certains craignent que ces taux croissants de mastectomies soient plus particulièrement observés chez les femmes présentant des lésions ganglionnaires négatives et non invasives, qui sont des sous-ensembles de patientes qui ne nécessitent pas de mastectomie.

Les taux de mastectomie varient énormément à travers le monde, comme l'a montré l'étude « Intergroup Exemestane Study » de 2004 , une analyse des techniques chirurgicales utilisées dans un essai international de traitement adjuvant auprès de 4 700 femmes atteintes d'un cancer du sein à un stade précoce dans 37 pays. Le taux de mastectomie était le plus élevé en Europe centrale et orientale, soit 77 %. Les États-Unis affichaient le deuxième taux le plus élevé de mastectomie avec 56 %, l'Europe occidentale et du Nord affichait une moyenne de 46 %, l'Europe du Sud 42 % et l'Australie et la Nouvelle-Zélande 34 %.

La chirurgie mammaire a été décrite pour la première fois il y a 3000 ans. Au début, les tumeurs du sein étaient traitées par simple cautérisation. Plus tard, l'alternance de l'incision et de la cautérisation avec ablation complète des tumeurs a été suggérée par Léonides , l'un des premiers chirurgiens oncologues du sein de l'histoire. D'autres chirurgiens recommandaient l'excision et la cautérisation uniquement si la tumeur pouvait être complètement retirée ; sinon, il était recommandé d'éviter la chirurgie. Ambroise Paré (né en 1510), un chirurgien parisien bien connu pour son expérience dans le traitement des soldats blessés, a proposé une approche à plusieurs niveaux de la chirurgie mammaire. Alors que les cancers superficiels pouvaient être excisés, les cancers plus avancés étaient traités par compression par des plaques de plomb pour réduire l'apport sanguin à la tumeur.

Au XVIe siècle, William Fabry (né en 1560), un chirurgien allemand connu comme le père de la chirurgie allemande, a créé un dispositif qui comprimait et fixait la base du sein pendant la mastectomie, ce qui permettait ensuite une excision plus rapide du sein. Une autre technique développée à cette époque pour améliorer l'efficacité de la dissection mammaire consistait à utiliser des ligatures pour obtenir une traction antérieure. Malgré le développement de ces techniques, peu de mastectomies étaient réellement pratiquées à l'époque en raison du manque de chirurgiens qualifiés et de la morbidité, de la mortalité et des défigurations élevées associées à cette intervention.

Au XVIIIe siècle, Pieter Camper (né en 1722) et Paolo Mascagni (né en 1752) ont largement contribué à la cartographie des ganglions lymphatiques à des fins chirurgicales. L'ablation des ganglions lymphatiques était préconisée dans la prise en charge du cancer du sein. À cette époque, les interventions chirurgicales étaient encore pratiquées sans aseptie appropriée et sans anesthésie.

Au XIXe siècle, Seishu Hanaoka, un chirurgien japonais, a réalisé la première intervention chirurgicale au monde sous anesthésie générale. De nombreuses autres avancées en matière d'anesthésie et de techniques aseptiques ont été réalisées au cours de ce siècle. William Roentgen a découvert les rayons X en 1895, ce qui a radicalement changé le traitement du cancer du sein d'une approche purement chirurgicale à une approche à plusieurs volets utilisée aujourd'hui, comprenant l'imagerie, l'hormonothérapie, la radiothérapie, la chimiothérapie et l'immunothérapie.

Au cours du XXe siècle, des progrès ont été réalisés dans le domaine des mastectomies conservatrices de la peau pour le traitement du cancer du sein. La littérature récente suggère que ces procédures permettent d'obtenir de meilleurs résultats esthétiques sans augmenter le risque de récidive locale par rapport aux mastectomies conventionnelles.

Par exemple, en 1937, l' hôpital d'État de Tauton dans le Massachusetts a signalé une mastectomie dans ses salles d'opération cette année-là, répertoriée aux côtés d'autres opérations, notamment la colostomie (1), l'entérostomie (1), l' herniorraphie (4), la laparotomie (1) et la circoncision (2).