Soins de santé inutiles

. Dans un rapport de 2012, l'Institute of Medicine a cité ce rapport de 2010 pour étayer une estimation de 8 % (210 milliards de dollars) de services inutiles, sans toutefois expliquer cet écart. Ce rapport de l’OIM de 2012 indiquait également qu’il y avait 555 milliards de dollars de dépenses inutiles, qui ont un « chevauchement inconnu » entre elles et avec les 210 milliards de dollars. L’ Académie nationale des sciences des États-Unis estimait en 2005, sans préciser sa méthodologie ni ses sources, qu’« entre 30 et 40 dollars de chaque dollar dépensé en soins de santé sont consacrés aux coûts liés à une mauvaise qualité des soins », ce qui représente « un peu plus de 500 milliards de dollars par an… gaspillés en raison de la surutilisation, de la sous-utilisation, du mauvais usage, des doublons, des défaillances du système, des répétitions inutiles, d’une mauvaise communication et de l’inefficacité ». En 2003, Fisher et al . ont constaté qu’« il n’y avait aucun avantage régional apparent pour la santé des bénéficiaires de Medicare à faire davantage de soins, que ce soit en termes d’hospitalisations, d’interventions chirurgicales ou de consultations hospitalières ». Jusqu’à 30 % des dépenses de Medicare pourraient être réduites en 2003 sans nuire aux patients.

Une étude sur les soins de faible valeur dans les tests de laboratoire a suggéré que Medicare pourrait avoir dépensé au moins 1,95 milliard de dollars américains en tests de laboratoire en 2019. L'étude a constaté une prescription excessivement fréquente d' hémoglobine A1c , d'antigène prostatique spécifique , de vitamine D 25-hydroxy et de bilans lipidiques .

Lorsque les soins sont surutilisés, les patients sont exposés inutilement à des complications, avec des dommages documentés pour les patients dus à la surutilisation des chirurgies et autres traitements.

Causes

Les décisions des médecins sont la cause immédiate des soins inutiles, même si les incitations et les sanctions potentielles auxquelles ils sont confrontés peuvent influencer leurs choix.

Les tiers payeurs et les services à la carte

Pour se prémunir contre d'éventuelles poursuites judiciaires, les médecins américains sont incités à prescrire des examens cliniquement inutiles ou de faible valeur potentielle. Bien que la médecine défensive soit souvent invoquée pour expliquer les coûts élevés des soins de santé, Gawande estimait en 2010 qu'elle ne représentait que 2,4 % des 2 300 milliards de dollars de dépenses totales de santé aux États-Unis en 2008.

Publicité directe aux consommateurs

La publicité directe aux consommateurs peut inciter les patients à demander des médicaments, des dispositifs médicaux, des examens diagnostiques ou des interventions. Parfois, les prestataires de services se contentent de fournir ces traitements ou services plutôt que d'entreprendre la tâche potentiellement plus désagréable de convaincre le patient que ce qu'il a demandé n'est pas nécessaire, ou risque de lui causer plus de tort que de bien.

Prédispositions des médecins

En 2016, Gilbert Welch, professeur à la faculté de médecine de Dartmouth, a soutenu que certaines prédispositions des médecins et du grand public pouvaient conduire à des soins de santé inutiles, notamment :

Tenter d'atténuer un risque sans tenir compte de la faiblesse ou de la probabilité du bénéfice potentiel est
Tenter de résoudre un problème sous-jacent, au lieu d'utiliser une stratégie de surveillance ou d'adaptation moins risquée
Agir trop vite, alors qu'attendre plus d'informations pourrait s'avérer plus judicieux.
Agir sans tenir compte des avantages de ne rien faire
minimiser les inconvénients des tests diagnostiques
Privilégier les traitements plus récents aux dépens des traitements plus anciens sans tenir compte du coût des nouveaux traitements ni de l'efficacité des anciens.
Traiter les patients atteints d'une maladie en phase terminale en privilégiant la durée de vie à la qualité, sans tenir compte de leurs préférences.

Exemples

Imagerie

Le recours excessif à l'imagerie diagnostique, comme les radiographies et les tomodensitométries, est défini comme toute application peu susceptible d'améliorer la prise en charge du patient. Parmi les facteurs contribuant à ce recours excessif, on retrouve l'auto-prescription , les souhaits du patient, des motivations financières inappropriées, des facteurs liés au système de santé, l'industrie, les médias, le manque de sensibilisation et la médecine défensive . Des organisations reconnues, telles que l' American College of Radiology (ACR), le Royal College of Radiologists (RCR) et l' Organisation mondiale de la Santé (OMS), ont élaboré des critères de pertinence. L'Association canadienne des radiologistes estimait en 2009 que 30 % des examens d'imagerie étaient inutiles au sein du système de santé canadien . Les données de remboursement de Medicare de 2008 ont révélé un recours excessif aux tomodensitométries thoraciques. Il a également été démontré que les incitations financières ont un impact significatif sur le recours aux radiographies dentaires : les dentistes rémunérés à l'acte en prescrivent davantage d'examens.

Le recours excessif à l’imagerie peut conduire au diagnostic d’une affection qui serait autrement restée sans importance ( surdiagnostic ).

Auto-orientation du médecin

milliards de dollars aux dépenses annuelles de santé aux États-Unis.

Selon une étude de 2018, les preuves de surtraitement, de surmédicalisation et de surdiagnostic en pédiatrie incluent l'utilisation de solutions de réhydratation commerciales, d'antidépresseurs et de nutrition parentérale ; la surmédicalisation avec des accouchements prématurés planifiés, l'immobilisation des blessures à la cheville, l'utilisation de préparations pour nourrissons hydrolysées ; et le surdiagnostic d'hypoxémie chez les enfants se remettant d'une bronchiolite.

Autres

Hospitalisations pour les personnes atteintes de maladies chroniques qui pourraient être traitées en ambulatoire
Interventions chirurgicales chez les patients Medicare au cours de leur dernière année de vie ; les régions avec des niveaux élevés avaient des taux de mortalité plus élevés
Utilisation d’antibiotiques pour les infections virales ou spontanément résolutives (une surmédication pouvant favoriser la résistance aux antibiotiques )
La prescription d’opiacés comporte un risque de dépendance . Dans certains cas, le nombre de comprimés prescrits peut excéder celui réellement nécessaire pour soulager la douleur liée à une affection donnée, ou bien une autre technique de gestion de la douleur ou un autre médicament serait efficace tout en étant moins risqué.
De nombreuses transfusions sanguines aux États-Unis sont administrées sans vérifier si elles sont nécessaires après une transfusion précédente, ou sont administrées dans des cas où la surveillance, la récupération du propre sang du patient ou la thérapie au fer seraient efficaces et réduiraient le risque de complications
On estime qu'un stent coronaire sur huit (utilisé dans des procédures de 20 000 $) a des indications non aiguës (États-Unis)
- Stents posés par l'ancien chef du service de cardiologie, Mark Midei, au St. Joseph Medical Center de Towson, Maryland
des pontages coronariens au Redding Medical Center qui ont entraîné un raid du FBI
Dépistage d’autres cancers chez les patients atteints d’un cancer avancé
Dépistage annuel du cancer du col de l’utérus chez les femmes ayant des antécédents médicaux de résultats normaux au test Pap et au test HPV

efforts de réduction

La gestion de l'utilisation des soins (analyse de l'utilisation) a évolué au fil des décennies chez les organismes payeurs publics et privés afin de réduire la surutilisation. Dans cette optique, les assureurs emploient des médecins pour examiner les pratiques de leurs confrères et détecter les abus. L'analyse de l'utilisation souffre d'une mauvaise réputation auprès de la plupart des cliniciens, qui la perçoivent comme un système corrompu où les évaluateurs ont des motivations perverses (par exemple, trouver des moyens de refuser systématiquement la prise en charge) et où, dans certains cas, il ne s'agit pas de médecins en exercice, dépourvus de connaissances et d'expérience cliniques concrètes. Les résultats d'une revue systématique récente ont montré que de nombreuses études se concentraient davantage sur la réduction de l'utilisation que sur l'amélioration d'indicateurs cliniquement pertinents.

La réforme américaine du système de santé de 2010, la loi sur la protection des patients et les soins abordables (Patient Protection and Affordable Care Act ), ne comportait pas de stratégies sérieuses pour réduire la surconsommation de soins ; « le public a clairement indiqué qu’il ne voulait pas qu’on lui dise quels soins médicaux il peut ou ne peut pas recevoir » Uwe Reinhardt , économiste de la santé à Princeton, a déclaré : « Dès qu’on s’attaque à la surconsommation, on est traité de nazi avant la fin de la journée »

Les sociétés professionnelles et d'autres groupes ont commencé à faire pression pour des changements de politique incitant les cliniciens à éviter les soins inutiles. La plupart des médecins reconnaissent que les examens de laboratoire sont surutilisés, mais « il reste difficile de les convaincre qu'ils pourraient eux aussi les surutiliser » . En novembre 2011, la Fondation de l'American Board of Internal Medicine a lancé la campagne « Choosing Wisely », qui vise à sensibiliser au surtraitement et à modifier les pratiques médicales en publiant des listes d'examens et de traitements fréquemment surutilisés, que les médecins et les patients devraient éviter

Le Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) a publié en 2017 une ligne directrice intitulée « Élaboration et gestion d’un programme d’utilisation des tests de laboratoire médical (GP49) » pour aider les laboratoires à mettre en place des programmes de gestion .

Les outils d'aide à la décision clinique peuvent contribuer à réduire les examens de laboratoire inutiles. L'initiative PLUGS (Patient-Centered Laboratory Utilization Guidance Services) vise à formaliser les pratiques de bon usage des tests de laboratoire . L'initiative TRUU-Lab (Test Renaming for Understanding and Utilization in the Laboratory) est une initiative conjointe des CDC , du CMS , de la FDA et du CAP . Ce projet vise à standardiser la dénomination des tests de laboratoire afin de limiter les prescriptions erronées. Des programmes de bon usage des tests génétiques ont été mis en place pour rationaliser les pratiques de prescription des diagnostics moléculaires.

La Joint Commission propose une accréditation en matière de gestion du sang du patient en collaboration avec l'AABB . Pour obtenir cette accréditation, les hôpitaux participants peuvent diffuser des recommandations sur la pertinence des transfusions sanguines , constituer un comité chargé d'auditer l'utilisation du sang, d'identifier les axes d'amélioration et de contrôler la conformité.

Au Royaume-Uni, la plateforme en ligne AskMyGP a été lancée en 2011 afin de réduire le nombre de consultations médicales inutiles. L'application propose aux patients un questionnaire sur leurs symptômes, permettant ainsi d'évaluer leur besoin de soins. Le programme a rencontré un franc succès et, en janvier 2018, avait déjà pris en charge plus de 29 000 patients.

Le Collège royal des pathologistes a publié en 2021 des directives sur le délai minimal qui doit s'écouler avant qu'un test de laboratoire donné ne soit répété dans un scénario clinique spécifique.

En avril 2012, le Lown Institute et le programme de politique de santé de la New America Foundation ont organisé la conférence « Éviter les soins évitables » . Première grande conférence médicale entièrement consacrée à la surutilisation des soins, elle a accueilli des présentations de personnalités telles que Bernard Lown , Don Berwick , Christine Cassel , Amitabh Chandra , JudyAnn Bigby et Julio Frenk . Une deuxième réunion était prévue pour décembre 2013.

Depuis cette réunion, l’Institut Lown a concentré ses efforts sur l’approfondissement de la compréhension du sur-usage et la génération d’un débat public sur les facteurs éthiques et culturels du sur-usage, en particulier sur le rôle du curriculum caché dans les études de médecine et la résidence .

Les comités de sécurité des patients, chargés d’examiner la qualité des soins, peuvent considérer la surutilisation comme un événement indésirable .

Des campagnes telles que l’initiative Choosing Wisely ont encouragé les patients et les médecins à discuter de la nécessité et des risques potentiels des tests et procédures couramment surutilisés.