Autorisation préalable

L'autorisation préalable , ou préautorisation , est un processus de gestion de l'utilisation utilisé par certaines compagnies d'assurance maladie aux États-Unis pour déterminer si elles couvriront une procédure, un service ou un médicament prescrit.

L'autorisation préalable est un contrôle effectué par certaines compagnies d'assurance ou des tiers payeurs aux États-Unis avant d'accepter de couvrir certains médicaments prescrits ou procédures médicales. Il existe un certain nombre de raisons pour lesquelles les assureurs exigent une autorisation préalable, notamment l'âge, la nécessité médicale, la disponibilité d'une alternative générique ou la vérification des interactions médicamenteuses . Une autorisation refusée peut entraîner le refus d'un service demandé ou obliger une compagnie d'assurance à demander au patient de passer par un processus distinct appelé « thérapie par étapes » ou « échec en premier ». La thérapie par étapes stipule qu'un patient doit d'abord voir des résultats infructueux d'un médicament ou d'un service préféré par le fournisseur d'assurance, généralement considéré comme plus rentable ou plus sûr, avant que la compagnie d'assurance ne couvre un service différent.

Une fois qu'une demande émane d'un fournisseur qualifié, elle passe par le processus d'autorisation préalable. Le processus d'obtention d'une autorisation préalable varie d'un assureur à l'autre, mais implique généralement de remplir et de télécopier un formulaire d'autorisation préalable ; selon un rapport de 2018, 88 % sont partiellement ou entièrement manuels.

À ce stade, le service médical peut être approuvé ou rejeté, ou des informations supplémentaires peuvent être demandées. Si un service est rejeté, le prestataire de soins de santé peut déposer un recours en vertu de son processus d'examen médical. Dans certains cas, un assureur peut prendre jusqu'à 30 jours pour approuver une demande.

La rationalisation du processus d’autorisation préalable comprend la normalisation des processus pour les différents flux de travail d’autorisation préalable, la réduction des interventions manuelles et l’amélioration de l’efficacité. Les prestataires doivent également travailler en étroite collaboration avec les payeurs pour s’assurer qu’ils comprennent les exigences de chaque autorisation préalable. Cela signifie qu’ils doivent recueillir les informations nécessaires à l’avance et obtenir un accord du payeur pour couvrir les services. Les prestataires doivent également suivre l’état des autorisations préalables pour s’assurer qu’elles sont approuvées en temps opportun afin que les paiements ne soient pas retardés

Les assureurs ont déclaré que le but des contrôles d'autorisation préalable est de permettre aux consommateurs de réaliser des économies en évitant des procédures inutiles ainsi que la prescription de médicaments de marque coûteux alors qu'un générique approprié est disponible. En outre, une autorisation préalable pour une nouvelle prescription peut aider à prévenir des interactions médicamenteuses potentiellement dangereuses. Un rapport de 2009 du Medical Board of Georgia a montré que jusqu'à 800 services médicaux nécessitent des autorisations préalables.

Selon Medical Economics, en 2013, les médecins ont exprimé leur frustration face au processus actuel d’autorisation préalable en ce qui concerne le temps passé à interagir avec les assureurs et les coûts engendrés par ce temps. Une étude de 2009 publiée dans Health Affairs a indiqué que les médecins de soins primaires passaient 1,1 heure par semaine à remplir les autorisations préalables, le personnel infirmier 13,1 heures par semaine et le personnel administratif 5,6 heures. Une étude de 2012 publiée dans le Journal of the American Board of Family Medicine a révélé que le coût annuel par médecin pour effectuer des autorisations préalables se situait entre 2 161 et 3 430 dollars. Le coût pour les régimes d’assurance maladie était estimé entre 10 et 25 dollars par demande en 2013. On estimait en 2009 que les pratiques d’autorisation préalable coûtaient au système de santé américain entre 23 et 31 milliards de dollars par an.

Un certain nombre de développements législatifs et technologiques tentent d’optimiser le processus d’autorisation préalable :

En 2011, l' American Medical Association a recommandé un formulaire d'autorisation préalable uniforme avec traitement électronique en temps réel. Le processus proposé impliquerait qu'un médecin commande un service médical, que son personnel remplisse un formulaire de demande standardisé et qu'un processus de soumission électronique soit mis en place avec approbation ou refus le jour même. Les motifs de refus seraient clairement indiqués, ce qui permettrait aux médecins de soumettre facilement un recours.

En février 2012, la Commission des soins de santé du Maryland a présenté à l' assemblée législative de l'État un plan de système de dépôt électronique normalisé pour les demandes d'autorisation préalable. En réponse à un projet de loi de 2012 sur le dépôt électronique des ordonnances, le Kansas Board of Pharmacies a plaidé en faveur d'un processus d'autorisation préalable électronique avec approbation immédiate des ordonnances. En 2013, la Chambre des représentants de l'Arizona a formé un comité de recherche et de conseil. En 2013, une proposition du Sénat de l'État de Washington a été soumise et exigerait que le commissaire aux assurances de l'État normalise un formulaire d'autorisation préalable.

En mai 2013, le National Council for Prescription Drug Programs avait adopté un processus standardisé pour l'échange d'autorisations préalables électroniques. L'American Medical Association a constaté que les économies annuelles moyennes par médecin grâce à la numérisation s'élevaient à environ 1 742 $. De plus, une étude de cas réalisée par le gestionnaire de prestations pharmaceutiques Prime Therapeutics a démontré un temps de réponse des payeurs 90 % plus rapide grâce aux systèmes d'autorisation préalable électroniques par rapport au processus d'autorisation préalable manuel.

Une déclaration de consensus de 2019 émanant de plusieurs organisations de soins de santé a soutenu la normalisation.