Fusion vertébrale

La fusion vertébrale , également appelée spondylodèse ou spondylosyndèse , est une intervention chirurgicale pratiquée par des chirurgiens orthopédistes ou des neurochirurgiens qui relie deux ou plusieurs vertèbres . Cette procédure peut être réalisée à n'importe quel niveau de la colonne vertébrale (cervical, thoracique, lombaire ou sacré) et empêche tout mouvement entre les vertèbres fusionnées. Il existe de nombreux types de fusion vertébrale et chaque technique implique l'utilisation d'une greffe osseuse - provenant soit du patient ( autogreffe ), soit d'un donneur ( allogreffe ) ou de substituts osseux artificiels - pour aider les os à guérir ensemble. Du matériel supplémentaire (vis, plaques ou cages ) est souvent utilisé pour maintenir les os en place pendant que la greffe fusionne les deux vertèbres ensemble. La mise en place du matériel peut être guidée par fluoroscopie , systèmes de navigation ou robotique .

La fusion vertébrale est généralement réalisée pour soulager la douleur et la pression causées par la douleur mécanique des vertèbres ou de la moelle épinière qui résulte de l' usure d'un disque (cartilage entre deux vertèbres) ( maladie dégénérative du disque ). Elle est également utilisée comme procédure de secours pour une chirurgie de remplacement total du disque ( arthroplastie du disque intervertébral ), au cas où l'anatomie du patient empêche le remplacement du disque. D'autres pathologies courantes traitées par fusion vertébrale comprennent la sténose vertébrale , le spondylolisthésis , la spondylose , les fractures vertébrales , la scoliose et la cyphose .

Comme pour toute intervention chirurgicale, les complications peuvent inclure une infection, une perte de sang et des lésions nerveuses. La fusion modifie également le mouvement normal de la colonne vertébrale et entraîne davantage de stress sur les vertèbres situées au-dessus et au-dessous des segments fusionnés. Par conséquent, les complications à long terme incluent la dégénérescence de ces segments adjacents de la colonne vertébrale.

La fusion vertébrale peut être utilisée pour traiter une variété de pathologies touchant n'importe quel niveau de la colonne vertébrale : lombaire , cervicale et thoracique . En général, la fusion vertébrale est réalisée pour décompresser et stabiliser la colonne vertébrale. Le plus grand bénéfice semble être dans le cas du spondylolisthésis , tandis que les preuves sont plus faibles pour la sténose vertébrale .

La cause la plus fréquente de pression sur la moelle épinière/les nerfs est la discopathie dégénérative. Les autres causes fréquentes comprennent la hernie discale, la sténose spinale, les traumatismes et les tumeurs de la colonne vertébrale. La sténose spinale résulte d'excroissances osseuses ( ostéophytes ) ou de ligaments épaissis qui provoquent un rétrécissement du canal rachidien au fil du temps. Cela provoque des douleurs dans les jambes avec une activité accrue, une condition appelée claudication neurogène . La pression sur les nerfs à leur sortie de la moelle épinière ( radiculonévrite ) provoque des douleurs dans la zone d'origine des nerfs (jambe pour la pathologie lombaire, bras pour la pathologie cervicale). Dans les cas graves, cette pression peut provoquer des déficits neurologiques, comme des engourdissements, des picotements, un dysfonctionnement de l'intestin/de la vessie et une paralysie.

Les fusions vertébrales lombaires et cervicales sont plus fréquemment pratiquées que les fusions thoraciques. La dégénérescence se produit plus fréquemment à ces niveaux en raison de l'augmentation des mouvements et du stress. La colonne thoracique est plus immobile, de sorte que la plupart des fusions sont réalisées en raison d'un traumatisme ou de déformations telles que la scoliose , la cyphose et la lordose .

Les conditions dans lesquelles la fusion vertébrale peut être envisagée comprennent les suivantes :

• Maladie dégénérative du disque
• Hernie discale
• Douleur discogénique
• Tumeur de la colonne vertébrale
• Fracture vertébrale
• Scoliose
• Cyphose (par exemple, maladie de Scheuermann )
• Lordose
• Spondylolisthésis
• Spondylose
• Syndrome des branches postérieures
• Autres affections dégénératives de la colonne vertébrale
• Toute condition qui provoque une instabilité de la colonne vertébrale

La protéine morphogénétique osseuse (rhBMP) ne doit pas être utilisée systématiquement dans tout type de fusion de la colonne cervicale antérieure, comme dans le cas d' une discectomie cervicale antérieure et d'une fusion . Il existe des rapports selon lesquels cette thérapie provoque un gonflement des tissus mous , qui à son tour peut entraîner des complications potentiellement mortelles en raison de la difficulté à avaler et de la pression sur les voies respiratoires .

Selon un rapport de l' Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) , environ 488 000 fusions vertébrales ont été réalisées lors de séjours hospitaliers aux États-Unis en 2011 (un taux de 15,7 séjours pour 10 000 habitants), ce qui représente 3,1 % de toutes les interventions en salle d'opération. Il s'agit d'une croissance de 70 % des interventions par rapport à 2001. Les fusions lombaires sont le type de fusion le plus courant, avec environ 210 000 par an. 24 000 fusions thoraciques et 157 000 fusions cervicales sont réalisées chaque année.

Une analyse de 2008 sur les fusions vertébrales aux États-Unis a rapporté les caractéristiques suivantes :

• L’âge moyen d’une personne subissant une fusion vertébrale était de 54,2 ans – 53,3 ans pour les fusions cervicales primaires, 42,7 ans pour les fusions thoraciques primaires et 56,3 ans pour les fusions lombaires primaires
• 45,5 % de toutes les fusions vertébrales concernaient des hommes
• 83,8 % étaient blancs, 7,5 % noirs, 5,1 % hispaniques, 1,6 % asiatiques ou insulaires du Pacifique, 0,4 % amérindiens
• La durée moyenne d’hospitalisation était de 3,7 jours – 2,7 jours pour la fusion cervicale primaire, 8,5 jours pour la fusion thoracique primaire et 3,9 jours pour la fusion lombaire primaire
• La mortalité hospitalière était de 0,25 %

Bien que la chirurgie de fusion vertébrale soit largement pratiquée, les preuves de son efficacité dans plusieurs pathologies courantes sont limitées. Par exemple, dans un essai contrôlé randomisé mené auprès d'adultes suédois atteints de sténose vertébrale , après 2 et 5 ans, il n'y a eu aucun bénéfice clinique significatif de la fusion lombaire associée à une chirurgie de décompression par rapport à la chirurgie de décompression seule. L'étude a porté sur 247 patients de 2006 à 2012 et a également constaté une augmentation des coûts médicaux pour ceux qui ont subi une chirurgie de fusion en raison de l'augmentation de la durée de l'intervention, de la durée du séjour à l'hôpital et du coût de l'implant.

Il existe de nombreux types de techniques de fusion vertébrale. Chaque technique varie en fonction du niveau de la colonne vertébrale et de l'emplacement de la moelle épinière/des nerfs comprimés. Une fois la colonne vertébrale décompressée , une greffe osseuse ou un substitut osseux artificiel est placé entre les vertèbres pour les aider à guérir ensemble. En général, les fusions sont effectuées soit sur la partie antérieure (estomac), soit sur la partie postérieure (dos) ou sur les deux côtés de la colonne vertébrale. Aujourd'hui, la plupart des fusions sont complétées par du matériel (vis, plaques, tiges) car il a été démontré qu'elles ont des taux de consolidation plus élevés que les fusions non instrumentées. mini-invasives deviennent également plus populaires. Ces techniques utilisent des systèmes de guidage d'image avancés pour insérer des tiges/vis dans la colonne vertébrale par des incisions plus petites, ce qui permet de réduire les lésions musculaires, les pertes de sang, les infections, la douleur et la durée du séjour à l'hôpital. La liste suivante donne des exemples de types courants de techniques de fusion effectuées à chaque niveau de la colonne vertébrale :

• Discectomie cervicale antérieure et fusion (ACDF)
• Corpectomie cervicale antérieure et fusion
• Décompression et fusion cervicales postérieures

• Décompression antérieure et fusion
• Instrumentation postérieure et fusion – de nombreux types de matériel différents peuvent être utilisés pour aider à fusionner la colonne thoracique, notamment le câblage sous-laminaire, les crochets pédiculaires et transversaux, les systèmes de vis-tiges pédiculaires et les systèmes de plaques de corps vertébraux.

• La fusion postérolatérale consiste à greffer des os entre les processus transverses situés à l'arrière de la colonne vertébrale. Ces vertèbres sont ensuite fixées en place à l'aide de vis ou de fil passant à travers les pédicules de chaque vertèbre, en se fixant à une tige métallique de chaque côté des vertèbres.
• La fusion intersomatique est une greffe dans laquelle l'intégralité du disque intervertébral entre les vertèbres est retirée et une greffe osseuse est placée dans l'espace entre les vertèbres . Un dispositif en plastique ou en titane peut être placé entre les vertèbres pour maintenir l'alignement de la colonne vertébrale et la hauteur du disque. Les types de fusion intersomatique sont les suivants :
  1. Fusion intersomatique lombaire antérieure (ALIF) – le disque est accessible à partir d’une incision abdominale antérieure
  2. Fusion intersomatique lombaire postérieure (PLIF) – le disque est accessible à partir d'une incision postérieure
  3. Fusion intersomatique lombaire transforaminale (TLIF) – le disque est accessible à partir d'une incision postérieure sur un côté de la colonne vertébrale
  4. Fusion intersomatique transpsoas (DLIF ou XLIF) – le disque est accessible à partir d'une incision à travers le muscle psoas d'un côté de la colonne vertébrale
  5. Fusion intersomatique lombaire latérale oblique (OLLIF) – le disque est accessible à partir d'une incision à travers le muscle psoas obliquement

La fusion vertébrale est une intervention chirurgicale à haut risque et les complications peuvent être graves, voire mortelles. En général, le risque de complications est plus élevé chez les personnes âgées présentant un indice de masse corporelle (IMC) élevé, d'autres problèmes médicaux, une mauvaise alimentation et des symptômes nerveux (engourdissement, faiblesse, problèmes intestinaux/vésicaux) avant l'intervention. Les complications dépendent également du type/de l'étendue de l'intervention de fusion vertébrale réalisée. Les complications surviennent généralement pendant trois périodes principales :

• Positionnement du patient sur la table d’opération
• Perte de sang
• Dommages aux nerfs et aux structures environnantes pendant la procédure
• Insertion de matériel rachidien
• Récolte de greffon osseux (si une autogreffe est utilisée)

• Douleur postopératoire modérée à sévère
• Infections des plaies : les facteurs de risque comprennent la vieillesse, l’obésité, le diabète, le tabagisme et une intervention chirurgicale antérieure
• Thrombose veineuse profonde (TVP)
• Embolie pulmonaire (EP)
• Rétention urinaire
• Malnutrition
• Déficit neurologique
• Choc, septicémie et infarctus cérébrovasculaire

• Infection – les sources de contamination bactérienne qui s'infiltrent dans le site de la plaie sont multiples, mais les dernières recherches soulignent que le retraitement répété des implants avant la chirurgie et l'exposition des implants (tels que les vis pédiculaires) aux contaminants bactériens dans le « champ stérile » pendant la chirurgie sont des facteurs de risque majeurs.
• Déformation – perte de taille, d’alignement et échec de fusion
• Pseudarthrose – pseudarthrose entre des segments osseux fusionnés. Les facteurs de risque comprennent le tabagisme, l’utilisation d’anti-inflammatoires non stéroïdiens , l’ostéoporose, les interventions de révision et l’affaiblissement du système immunitaire.
• Maladie du segment adjacent – ​​dégénérescence des vertèbres situées au-dessus/en dessous des segments fusionnés en raison de contraintes biomécaniques altérées ou de la propension du patient à développer un changement dégénératif progressif.
• Fibrose épidurale – cicatrisation du tissu qui entoure la moelle épinière
• Arachnoïdite – inflammation de la fine membrane entourant la moelle épinière, généralement causée par une infection ou un produit de contraste.

La récupération après une fusion vertébrale est extrêmement variable, en fonction des préférences individuelles du chirurgien et du type d'intervention réalisée. La durée moyenne d'hospitalisation pour les fusions vertébrales est de 3,7 jours. Certains patients peuvent rentrer chez eux le jour même s'ils subissent une simple fusion vertébrale cervicale dans un centre de chirurgie ambulatoire. Les chirurgies mini-invasives réduisent également considérablement le temps passé à l'hôpital. La récupération implique généralement à la fois la restriction de certaines activités et un entraînement de réadaptation. Les restrictions après la chirurgie dépendent en grande partie des préférences du chirurgien. Un calendrier typique des restrictions courantes après une chirurgie de fusion lombaire est indiqué ci-dessous :

• Marche – la plupart des personnes sortent du lit et marchent le lendemain de l’opération
• Assis – peut commencer 1 à 6 semaines après la chirurgie
• Soulever des poids – il est généralement recommandé d’éviter de soulever des poids jusqu’à 12 semaines
• Conduite – peut généralement commencer entre 3 et 6 semaines
• Retour au travail sédentaire – généralement entre 3 et 6 semaines
• Retour au travail manuel – entre 7 et 12 semaines

La rééducation après une arthrodèse vertébrale n'est pas obligatoire. Il existe des preuves montrant qu'elle améliore l'état fonctionnel et les douleurs lombaires, c'est pourquoi certains chirurgiens peuvent la recommander.

Selon un rapport de l'Agence pour la recherche et la qualité des soins de santé (AHRQ), environ 488 000 fusions vertébrales ont été réalisées lors de séjours à l'hôpital aux États-Unis en 2011, soit un taux de 15,7 séjours pour 10 000 habitants, ce qui représente 3,1 % de toutes les procédures en salle d'opération.

En 2019, la chaîne d’information WTOL-TV a diffusé une enquête intitulée « Les implants chirurgicaux suscitent des inquiétudes quant à la contamination », qui a révélé un dossier de preuves scientifiques selon lesquelles les méthodes actuelles de traitement et de manipulation des implants rachidiens sont extrêmement peu hygiéniques et manquent de contrôle de la qualité. Ce manque de contrôle de la qualité expose les patients à un risque élevé d’infection, qui est lui-même sous-estimé compte tenu de la longue période de temps (0 à 7 ans) et du manque apparent de données de suivi sur les patients subissant une chirurgie de la colonne vertébrale. Une pétition a été déposée par l’enquêteur principal, Aakash Agarwal, pour remédier à ce danger mondial pour la santé publique que représente l’implantation de dispositifs rachidiens contaminés chez les patients.