Soins de santé inutiles

Les soins de santé inutiles ( surutilisation , surutilisation ou surtraitement ) sont des soins de santé fournis avec un volume ou un coût supérieur à celui qui est approprié. Aux États-Unis , où les coûts des soins de santé sont les plus élevés en pourcentage du PIB , la surutilisation a été le facteur prédominant de ses dépenses, représentant environ un tiers de ses dépenses de santé (750 milliards de dollars sur 2,6 billions de dollars) en 2012.

Français Les facteurs qui favorisent la surutilisation comprennent le fait de payer davantage les professionnels de santé pour qu'ils en fassent plus ( paiement à l'acte ), la médecine défensive pour se protéger contre les litiges et l'isolation de la sensibilité au prix dans les cas où le consommateur n'est pas le payeur - le patient reçoit des biens et des services mais l'assurance les paie (qu'il s'agisse d'une assurance publique, privée ou les deux). De tels facteurs laissent de nombreux acteurs du système (médecins, patients, sociétés pharmaceutiques, fabricants d'appareils) avec une incitation insuffisante à limiter les prix des soins de santé ou la surutilisation. Cela pousse les payeurs, tels que les systèmes nationaux d'assurance maladie ou les Centers for Medicare and Medicaid Services des États-Unis , à se concentrer sur la nécessité médicale comme condition de paiement. Cependant, le seuil entre la nécessité et l'absence de nécessité peut souvent être subjectif .

Le surtraitement , au sens strict, peut faire référence à des interventions médicales inutiles, y compris le traitement d'une affection auto-limitée ( surdiagnostic ) ou à un traitement intensif pour une affection qui ne nécessite qu'un traitement limité.

Elle est économiquement liée à la surmédicalisation .

L'un des précurseurs de ce terme est ce que Jack Wennberg a appelé la variation injustifiée , des taux de traitement différents en fonction du lieu de résidence des personnes, et non de la justification clinique. Il avait découvert cela dans des études qui ont commencé en 1967 et ont été publiées dans les années 1970 et 1980 : « Le principe de base – selon lequel la médecine est guidée par la science et par des médecins capables de prendre des décisions cliniques basées sur des faits et des théories bien établis – était tout simplement incompatible avec les données que nous avons vues. Il est immédiatement apparu que les fournisseurs étaient plus importants pour stimuler la demande qu'on ne l'avait pensé auparavant. »

En 2008, le bioéthicien américain Ezekiel J. Emanuel et l'économiste de la santé Victor R. Fuchs ont défini les soins de santé inutiles comme une « surutilisation », c'est-à-dire des soins de santé fournis à un volume ou à un coût supérieur à celui qui est approprié. Récemment, les économistes ont cherché à comprendre les soins de santé inutiles en termes de mauvaise consommation plutôt que de surconsommation .

En 2009, deux médecins américains ont écrit dans un éditorial que les soins inutiles étaient « définis comme des services qui ne présentent aucun avantage démontrable pour les patients » et pourraient représenter 30 % des soins médicaux aux États-Unis. Ils ont fait référence à une étude de 2003 sur les variations régionales des dépenses de Medicare, qui a révélé que « les personnes inscrites à Medicare dans les régions où les dépenses sont élevées reçoivent plus de soins que celles des régions où les dépenses sont faibles, mais n'ont pas de meilleurs résultats en matière de santé ou de satisfaction vis-à-vis des soins. »

En janvier 2012, le Comité d'éthique, de professionnalisme et des droits de l'homme de l'American College of Physicians a suggéré que le surtraitement peut également être compris par opposition aux « soins parcimonieux », définis comme « des soins qui utilisent les moyens les plus efficaces pour diagnostiquer efficacement une maladie et traiter un patient ».

En avril 2012, Berwick, de l'Institute for Healthcare Improvement, et Andrew Hackbarth de la RAND Corporation ont défini le surtraitement comme « soumettre les patients à des soins qui, selon les données scientifiques et les préférences des patients, ne peuvent pas les aider – des soins ancrés dans des habitudes désuètes, des comportements axés sur l'offre et ignorant la science ». Ils ont écrit qu'essayer de faire quelque chose (un traitement ou des tests) pour tous les patients qui pourraient en avoir besoin implique inévitablement de faire la même chose pour certains patients qui n'en ont peut-être pas besoin. » Dans des situations incertaines, « certains soins non bénéfiques étaient le sous-produit nécessaire d'une prise de décision clinique optimale. »

En octobre 2015, deux pédiatres ont déclaré que considérer le « surtraitement comme une violation éthique » pourrait aider à comprendre les incitations contradictoires des professionnels de santé en faveur du traitement ou de l'absence de traitement.

Les soins de santé à faible valeur ajoutée consistent, pour la plupart, en l’administration de tests ou de traitements qui, bien qu’utiles au départ, n’offrent que peu de valeur s’ils sont administrés de manière répétée dans le cadre des soins de routine.

Aux États-Unis, le pays qui dépense le plus en soins de santé par habitant au monde, les patients ont moins de visites chez le médecin et moins de jours d'hospitalisation que les habitants d'autres pays, mais les prix sont élevés, on a davantage recours à certaines procédures et à de nouveaux médicaments qu'ailleurs, et les salaires des médecins sont deux fois plus élevés que dans d'autres pays. Le New York Times a rapporté que « personne ne sait avec certitude » combien de soins inutiles existent aux États-Unis. La surutilisation des soins médicaux ne représente plus une part importante des dépenses totales de santé, qui s'élevaient à 3,3 billions de dollars en 2016.

En 2014, des chercheurs ont analysé de nombreux services répertoriés comme de faible valeur par Choosing Wisely et d’autres sources. Ils ont examiné les dépenses en 2008-2009 et ont constaté que ces services représentaient 0,6 % ou 2,7 % des coûts de Medicare et qu’il n’y avait pas de tendance significative de types particuliers de médecins demandant ces services de faible valeur. En 2010, l’ Institute of Medicine a donné deux estimations des « services inutiles », en utilisant des méthodologies différentes : 0,2 % ou 1 % à 5 % des dépenses de santé, ce qui représentait 2,6 billions de dollars . L’Institute of Medicine a cité ce rapport de 2010 dans un rapport de 2012 pour étayer une estimation de 8 % (210 milliards de dollars) de services inutiles, sans expliquer l’écart. Ce rapport de l'OIM de 2012 indique également que 555 milliards de dollars d'autres dépenses ont été gaspillées, avec un « chevauchement inconnu » entre elles et avec les 210 milliards de dollars. L' Académie nationale des sciences des États-Unis a estimé en 2005, sans préciser ses méthodes ni ses sources, que « de chaque dollar dépensé en soins de santé, entre 0,30 et 0,40 dollar est consacré aux coûts de mauvaise qualité », ce qui représente « un peu plus d'un demi-billion de dollars par an... gaspillés en surutilisation, sous-utilisation, mauvaise utilisation, duplication, défaillances du système, répétitions inutiles, mauvaise communication et inefficacité. En 2003, Fisher et al . ont constaté qu'il n'y avait « aucun avantage régional apparent pour la santé des bénéficiaires de Medicare à en faire plus, que ce « plus » soit exprimé en hospitalisations, en interventions chirurgicales ou en consultations au sein de l'hôpital. » Jusqu'à 30 % des dépenses de Medicare pourraient être réduites en 2003 sans nuire aux patients.

Une étude sur les soins de faible valeur dans les tests de laboratoire a suggéré que Medicare aurait dépensé au moins 1,95 milliard de dollars américains en tests de laboratoire en 2019. L'étude a révélé des commandes excessivement fréquentes d' hémoglobine A1c , d'antigène prostatique spécifique , de vitamine D 25-hydroxy et de panels lipidiques .

Lorsque les soins sont surutilisés, les patients sont exposés à des risques de complications inutiles, avec des préjudices documentés causés aux patients par une surutilisation d'interventions chirurgicales et d'autres traitements.

Les décisions des médecins sont la cause immédiate des soins inutiles, même si les incitations et les pénalités potentielles auxquelles ils sont confrontés peuvent influencer leurs choix.

Lorsque les dépenses sont couvertes par une assurance publique ou privée et que les médecins sont rémunérés à l’ acte , aucun des deux n’est incité à prendre en compte le coût du traitement, une combinaison qui contribue au gaspillage. Le paiement à l’acte est une incitation importante à la surutilisation, car les prestataires de soins de santé (tels que les médecins et les hôpitaux) perçoivent des revenus provenant du surtraitement.

Atul Gawande a enquêté sur les remboursements FFS de Medicare à McAllen, au Texas , pour un article de 2009 dans le New Yorker . En 2006, la ville de McAllen était le deuxième marché Medicare le plus cher, derrière Miami . Les coûts par bénéficiaire étaient presque deux fois supérieurs à la moyenne nationale.

En 1992, cependant, McAllen se situait presque exactement dans la moyenne des dépenses de Medicare. Après avoir examiné d'autres explications possibles telles qu'une santé relativement plus mauvaise ou une faute médicale, Gawande a conclu que la ville était un exemple majeur de surutilisation des services médicaux. Gawande a conclu qu'une culture d'entreprise (les médecins considérant leur cabinet comme une source de revenus) s'était établie là-bas, contrairement à une culture de médecine de haute qualité à bas prix à la Mayo Clinic et sur le marché de Grand Junction, au Colorado . Gawande a conseillé :

Alors que l'Amérique s'efforce d'étendre la couverture médicale tout en réduisant les coûts de la santé , nous sommes confrontés à une décision qui est plus importante que celle de savoir si nous avons une option d'assurance publique, plus importante que celle de savoir si nous aurons un système à payeur unique à long terme ou un mélange d'assurance publique et privée, comme c'est le cas actuellement. La décision est de savoir si nous allons récompenser les dirigeants qui essaient de construire une nouvelle génération de Mayo et de Grand Junction. Si nous ne le faisons pas, McAllen ne sera pas une exception. Ce sera notre avenir.

Pour se protéger des poursuites judiciaires, les médecins américains ont tendance à prescrire des tests cliniquement inutiles ou des tests potentiellement peu utiles. Bien que la médecine défensive soit une explication privilégiée des coûts médicaux élevés par les médecins, Gawande a estimé en 2010 qu'elle ne contribuait qu'à 2,4 % des 2,3 billions de dollars de dépenses totales de santé aux États-Unis en 2008.

La publicité directe au consommateur peut encourager les patients à demander des médicaments, des appareils, des diagnostics ou des procédures. Parfois, les prestataires de services se contentent de fournir ces traitements ou services plutôt que de tenter la tâche potentiellement plus désagréable de convaincre le patient que ce qu'il a demandé n'est pas nécessaire ou est susceptible de causer plus de mal que de bien.

Gilbert Welch, professeur à la faculté de médecine de Dartmouth, a soutenu en 2016 que certaines prédispositions des médecins et du grand public peuvent conduire à des soins de santé inutiles, notamment :

• Tenter d’atténuer un risque sans tenir compte du caractère faible ou improbable du bénéfice potentiel
• Tenter de résoudre un problème sous-jacent, au lieu d'utiliser une stratégie de surveillance ou d'adaptation moins risquée
• Agir trop vite, alors qu'il serait peut-être plus sage d'attendre plus d'informations
• Agir sans considérer les avantages de ne rien faire
• Minimiser les inconvénients des tests de diagnostic
• Préférer les traitements plus récents aux anciens sans tenir compte du coût des nouveaux traitements ou de l’efficacité des anciens
• Traiter les patients atteints d'une maladie en phase terminale pour maximiser la durée de vie plutôt que la qualité de vie, sans sonder les préférences du patient

L'utilisation excessive de l'imagerie diagnostique, comme les rayons X et les tomodensitogrammes, est définie comme toute application peu susceptible d'améliorer les soins aux patients. Les facteurs qui contribuent à la surutilisation comprennent « l'auto-orientation , les souhaits des patients, des facteurs financiers inappropriés, des facteurs liés au système de santé, l'industrie, les médias, le manque de sensibilisation » et la médecine défensive . Des organisations respectées, comme l' American College of Radiology (ACR), le Royal College of Radiologists (RCR) et l' Organisation mondiale de la santé (OMS), ont élaboré des « critères de pertinence ». L'Association canadienne des radiologistes a estimé en 2009 que 30 % de l'imagerie était inutile dans le système de santé canadien . Les demandes de remboursement de Medicare de 2008 ont montré une surutilisation des tomodensitogrammes thoraciques. Il a également été démontré que les incitations financières ont un impact significatif sur l'utilisation des radiographies dentaires, les dentistes qui reçoivent un tarif distinct pour chaque radiographie fournissant davantage de radiographies.

L’utilisation excessive de l’imagerie peut conduire au diagnostic d’une affection qui serait autrement restée sans importance ( surdiagnostic ).

L’un des types de surutilisation peut être l’auto-orientation des médecins. De nombreuses études ont confirmé que lorsque les non-radiologues détiennent une participation dans les frais générés par l’équipement de radiologie et peuvent s’auto-orienter, leur utilisation de l’imagerie est inutilement plus élevée. La majorité de la croissance de l’utilisation de l’imagerie aux États-Unis (le service médical qui connaît la croissance la plus rapide) provient des non-radiologues qui s’auto-orientent. En 2004, on estimait que cette surutilisation contribuait à hauteur de 16 milliards de dollars aux coûts annuels des soins de santé aux États-Unis.

Selon une étude de 2018, les preuves de surtraitement , de surmédicalisation et de surdiagnostic en pédiatrie ont été l'utilisation de solutions de réhydratation commerciales, d'antidépresseurs et de nutrition parentérale ; la surmédicalisation avec accouchements précoces planifiés, l'immobilisation des blessures à la cheville, l'utilisation de préparations pour nourrissons hydrolysées ; et le surdiagnostic d'hypoxémie chez les enfants en convalescence d'une bronchiolite.

• Hospitalisations pour les personnes atteintes de maladies chroniques qui pourraient être traitées en ambulatoire
• Interventions chirurgicales chez les patients Medicare au cours de leur dernière année de vie ; les régions où les niveaux sont élevés ont des taux de mortalité plus élevés
• Utilisation d'antibiotiques pour les infections virales ou spontanément résolutives (une surmédication qui peut favoriser la résistance aux antibiotiques )
• Les prescriptions d'opiacés comportent un risque d' addiction . Dans certains cas, le nombre de comprimés prescrits peut dépasser ce qui est réellement nécessaire pour soulager la douleur d'une affection donnée, ou une autre technique de gestion de la douleur ou un autre médicament pourrait être efficace mais moins risqué.
• Aux États-Unis, de nombreuses transfusions sanguines sont administrées sans vérifier si elles sont nécessaires après une transfusion précédente, ou sont administrées dans des cas où une surveillance, la récupération du propre sang du patient ou une thérapie au fer seraient efficaces et réduiraient le risque de complications
• On estime qu'un stent coronaire sur huit (utilisé dans des procédures de 20 000 $) présente des indications non aiguës (États-Unis)
  • Stents réalisés par le titulaire de la chaire de cardiologie, Mark Midei, au St. Joseph Medical Center de Towson, Maryland
• Pontages cardiaques au centre médical de Redding qui ont donné lieu à un raid du FBI
• Dépistage d’autres cancers chez les patients atteints d’un cancer avancé
• Dépistage annuel du cancer du col de l'utérus chez les femmes ayant des antécédents médicaux de frottis cervico-vaginal et de test HPV normaux

La gestion de l’utilisation (examen de l’utilisation) a évolué au fil des décennies parmi les payeurs publics et privés dans le but de réduire la surutilisation. Dans cet effort, les assureurs emploient des médecins pour examiner les actions d’autres médecins et détecter la surutilisation. L’examen de l’utilisation a une mauvaise réputation auprès de la plupart des cliniciens comme étant un système corrompu dans lequel les examinateurs de l’utilisation ont leurs propres motivations perverses (c’est-à-dire, trouver des moyens de refuser la couverture quoi qu’il arrive) et dans certains cas ne sont pas des médecins en exercice, manquant de perspicacité ou de sagesse clinique concrète. Les résultats d’une récente revue systématique ont révélé que de nombreuses études se concentraient davantage sur la réduction de l’utilisation que sur l’amélioration des mesures cliniquement significatives.

La réforme du système de santé américain de 2010, la loi sur la protection des patients et les soins abordables , ne contient pas de stratégie sérieuse pour réduire la surutilisation des soins ; « le public a clairement fait savoir qu’il ne veut pas qu’on lui dise quels soins médicaux il peut ou non recevoir ». Uwe Reinhardt , économiste de la santé à Princeton, a déclaré : « dès que vous attaquez la surutilisation des soins, vous serez traité de nazi avant la fin de la journée ».

Les associations professionnelles et d’autres groupes ont commencé à faire pression pour que des changements de politique soient apportés afin d’encourager les cliniciens à éviter de prodiguer des soins inutiles. La plupart des médecins reconnaissent que les tests de laboratoire sont surutilisés, mais « il reste difficile de les persuader d’envisager la possibilité qu’ils puissent eux aussi en abuser ». En novembre 2011, l’ American Board of Internal Medicine Foundation a lancé la campagne Choosing Wisely , qui vise à sensibiliser les médecins au surtraitement et à changer leur comportement en publiant des listes de tests et de traitements souvent surutilisés, que les médecins et les patients devraient essayer d’éviter.

Le Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) a publié une ligne directrice en 2017, « Élaboration et gestion d'un programme d'utilisation des laboratoires médicaux (tests) (GP49) », pour aider les laboratoires à établir des programmes de gestion .

Les outils d'aide à la décision clinique peuvent aider à réduire les tests de laboratoire inutiles. L'initiative PLUGS (Patient-Centered Laboratory Utilization Guidance Services) vise à formaliser les pratiques de gestion des laboratoires . L'initiative TRUU-Lab (Test Renaming for Understanding and Utilization in the Laboratory) est un effort de coopération du CDC , du CMS , de la FDA et du CAP . Le projet vise à normaliser les noms des tests de laboratoire afin de limiter les commandes erronées de tests. Des programmes de gestion des tests génétiques ont été mis en place pour rationaliser les modèles de commande de diagnostic moléculaire.

La Joint Commission propose une accréditation en matière de gestion du sang des patients en collaboration avec l'AABB . Pour obtenir une accréditation, les hôpitaux participants peuvent diffuser des directives sur la pertinence de la transfusion sanguine , former un comité pour vérifier l'utilisation du sang, identifier les domaines à améliorer et surveiller la conformité.

Au Royaume-Uni, la plateforme en ligne AskMyGP a été lancée en 2011 pour réduire le nombre de rendez-vous médicaux inutiles. Dans l'application, les patients reçoivent un questionnaire sur leurs symptômes, qui évalue ensuite leurs besoins en soins médicaux. Le programme a été un succès et, en janvier 2018, plus de 29 000 patients ont été pris en charge.

Le Collège royal des pathologistes a publié des lignes directrices en 2021 concernant le temps minimum qui devrait s’écouler avant qu’un test de laboratoire donné ne soit répété dans un scénario clinique spécifique.

En avril 2012, le Lown Institute et le New America Foundation Health Policy Program ont organisé la conférence « Avoiding Avoidable Care » . Il s'agissait de la première conférence médicale majeure entièrement consacrée à la surconsommation, et elle comprenait des présentations d'intervenants tels que Bernard Lown , Don Berwick , Christine Cassel , Amitabh Chandra , JudyAnn Bigby et Julio Frenk . Une deuxième réunion était prévue pour décembre 2013.

Depuis la réunion, l'Institut Lown a concentré ses travaux sur l'approfondissement de la compréhension de la surconsommation et sur la génération d'un débat public sur les facteurs éthiques et culturels de la surconsommation, en particulier sur le rôle du programme caché dans les écoles de médecine et la résidence .

Les comités de sécurité des patients, chargés d’évaluer la qualité des soins, peuvent considérer la surutilisation comme un événement indésirable .