Polypharmacie

La polypharmacie (polypragmasie) est un terme générique qui décrit l'utilisation simultanée de plusieurs médicaments par un patient pour traiter ses problèmes de santé. Le terme polypharmacie est souvent défini comme la prise régulière de cinq médicaments ou plus, mais il n'existe pas de définition standard et le terme a également été utilisé dans le contexte d'une prescription simultanée de deux médicaments ou plus à une personne. La polypharmacie peut être la conséquence de multiples affections chroniques, également appelées multimorbidités , et est plus fréquente chez les personnes âgées. Dans certains cas, un nombre excessif de médicaments en même temps est inquiétant, en particulier pour les personnes âgées souffrant de nombreuses maladies chroniques, car cela augmente le risque d'un événement indésirable dans cette population. Dans de nombreux cas, la polypharmacie ne peut être évitée, mais des pratiques de « polypharmacie appropriées » sont encouragées pour réduire le risque d'effets indésirables. La polypharmacie appropriée est définie comme la pratique consistant à prescrire à une personne souffrant de multiples pathologies ou de besoins de santé complexes en s'assurant que les médicaments prescrits sont optimisés et suivent les « meilleures pratiques fondées sur des données probantes ».

La prévalence de la polypharmacie est estimée entre 10 % et 90 % selon la définition utilisée, la tranche d'âge étudiée et la situation géographique. La polypharmacie continue de prendre de l'importance en raison du vieillissement de la population . De nombreux pays connaissent une croissance rapide de la population âgée de 65 ans et plus. Cette croissance est le résultat du vieillissement de la génération du baby-boom et d'une augmentation de l'espérance de vie résultant de l'amélioration continue des services de santé dans le monde entier. Environ 21 % des adultes souffrant d' une déficience intellectuelle sont également exposés à la polypharmacie. Le niveau de polypharmacie a augmenté au cours des dernières décennies. Des recherches menées aux États-Unis montrent que le pourcentage de patients de plus de 65 ans prenant plus de 5 médicaments est passé de 24 % à 39 % entre 1999 et 2012. De même, des recherches menées au Royaume-Uni ont révélé que le nombre de personnes âgées prenant plus de 5 médicaments avait quadruplé, passant de 12 % à près de 50 % entre 1994 et 2011.

La polypharmacie n’est pas nécessairement déconseillée, mais dans de nombreux cas, elle peut entraîner des résultats négatifs ou une faible efficacité du traitement, étant souvent plus nocive qu’utile ou présentant trop de risques pour trop peu d’avantages . Par conséquent, les professionnels de la santé considèrent qu’il s’agit d’une situation qui nécessite une surveillance et un examen pour valider si tous les médicaments sont toujours nécessaires. Les préoccupations concernant la polypharmacie comprennent l’augmentation des effets indésirables des médicaments , les interactions médicamenteuses , la cascade de prescriptions et les coûts plus élevés. Une cascade de prescriptions se produit lorsqu’un médicament est prescrit à une personne et qu’elle subit un effet indésirable qui est interprété à tort comme un nouveau problème de santé, de sorte que le patient se voit prescrire un autre médicament. La polypharmacie augmente également la charge de la prise de médicaments, en particulier chez les personnes âgées, et est associée à la non-observance du traitement .

La polymédication est souvent associée à une diminution de la qualité de vie , notamment une diminution de la mobilité et des fonctions cognitives . Les facteurs propres au patient qui influent sur le nombre de médicaments prescrits à un patient comprennent un nombre élevé de maladies chroniques nécessitant un régime médicamenteux complexe. D’autres facteurs systémiques qui influent sur le nombre de médicaments prescrits à un patient comprennent le fait qu’un patient ait plusieurs prescripteurs et plusieurs pharmacies qui peuvent ne pas communiquer.

La question de savoir si les avantages de la polypharmacie (par rapport à la prise de médicaments uniques ou à la monothérapie ) l'emportent sur les inconvénients ou les risques dépend de la combinaison et du diagnostic particuliers impliqués dans un cas donné. L'utilisation de plusieurs médicaments, même dans des maladies relativement simples, n'est pas un indicateur de mauvais traitement et ne constitue pas nécessairement une surmédication . De plus, il est bien admis en pharmacologie qu'il est impossible de prédire avec précision les effets secondaires ou les effets cliniques d'une combinaison de médicaments sans étudier cette combinaison particulière de médicaments sur des sujets d'essai. La connaissance des profils pharmacologiques des médicaments individuels en question ne garantit pas une prédiction précise des effets secondaires des combinaisons de ces médicaments ; et les effets varient également selon les individus en raison de la pharmacocinétique spécifique au génome . Par conséquent, décider si et comment réduire une liste de médicaments ( déprescription ) n'est souvent pas simple et nécessite l'expérience et le jugement d'un clinicien en exercice, car le clinicien doit peser le pour et le contre du maintien du traitement du patient. Cependant, un tel examen réfléchi et judicieux est un idéal qui n’est trop souvent pas réalisé, en raison de problèmes tels que des transitions de soins mal gérées (mauvaise continuité des soins, généralement en raison d’ informations cloisonnées ), des médecins et autres personnels cliniques surchargés de travail, et l’interventionnisme .

Bien que la polypharmacie soit généralement considérée comme indésirable, la prescription de plusieurs médicaments peut être appropriée et thérapeutiquement bénéfique dans certaines circonstances. La « polypharmacie appropriée » est décrite comme la prescription pour des conditions complexes ou multiples de telle manière que les médicaments nécessaires soient utilisés sur la base des meilleures preuves disponibles à ce moment-là pour préserver la sécurité et le bien-être. La polypharmacie est cliniquement indiquée dans certaines maladies chroniques, par exemple dans le diabète sucré , mais doit être interrompue lorsque les preuves des avantages des médicaments prescrits ne l’emportent plus sur le risque potentiel (décrit ci-dessous dans la section Contre-indications).

Souvent, certains médicaments peuvent interagir avec d'autres de manière positive, dans le but spécifique de les prescrire ensemble, afin d'obtenir un effet plus important que n'importe lequel des agents pris séparément. Cela est particulièrement important dans le domaine de l'anesthésie et de la gestion de la douleur, où des agents atypiques tels que les antiépileptiques , les antidépresseurs , les relaxants musculaires , les antagonistes NMDA et d'autres médicaments sont associés à des analgésiques plus typiques tels que les opioïdes , les inhibiteurs de la prostaglandine , les AINS et autres. Cette pratique de synergie médicamenteuse dans la gestion de la douleur est connue sous le nom d' effet d'épargne analgésique .

• Un régime de traitement légitime au cours de la première année après un infarctus du myocarde peut inclure : une statine , un inhibiteur de l'ECA , un bêtabloquant , de l'aspirine , du paracétamol et un antidépresseur .
• En anesthésie (en particulier l'anesthésie IV et l'anesthésie générale ), plusieurs agents sont presque toujours nécessaires, notamment des hypnotiques ou des agents d'induction/d'entretien analgésiques tels que le midazolam ou le propofol , généralement un analgésique opioïde tel que la morphine ou le fentanyl , un paralysant tel que le vécuronium et, en anesthésie générale par inhalation, généralement un anesthésique à base d'éther halogéné tel que le sévoflurane ou le desflurane .

Les personnes les plus exposées aux conséquences négatives de la polypharmacie sont les personnes âgées , les personnes atteintes de troubles psychiatriques , les patients présentant une déficience intellectuelle ou un handicap du développement, les personnes prenant cinq médicaments ou plus en même temps, celles qui ont plusieurs médecins et pharmacies , les personnes récemment hospitalisées, les personnes présentant des comorbidités concomitantes , les personnes vivant dans des communautés rurales, les personnes ayant un accès insuffisant à l'éducation, et les personnes ayant une vision ou une dextérité réduite. Les populations marginalisées peuvent avoir des degrés plus élevés de polypharmacie, qui peuvent survenir plus fréquemment dans les groupes d'âge plus jeunes.

Il n’est pas rare que les personnes dépendantes ou toxicomanes entrent ou restent dans un état de polymédication. Environ 84 % des utilisateurs abusifs de médicaments sur ordonnance ont déclaré consommer plusieurs médicaments. Il convient toutefois de noter que le terme polypharmacie et ses variantes font généralement référence à l’utilisation légale de médicaments tels que prescrits, même lorsqu’ils sont utilisés dans un contexte négatif ou critique.

Des mesures peuvent être prises pour limiter la polypharmacie à ses besoins légitimes et appropriés. Il s’agit d’un nouveau domaine de recherche, souvent appelé déprescription . Réduire le nombre de médicaments, dans le cadre d’une évaluation clinique, peut être une intervention efficace dans le domaine des soins de santé. Les pharmaciens cliniciens peuvent effectuer des évaluations de la pharmacothérapie et informer les médecins et leurs patients sur la sécurité des médicaments et la polypharmacie, ainsi que collaborer avec les médecins et les patients pour corriger les problèmes de polypharmacie. Des programmes similaires sont susceptibles de réduire les conséquences potentiellement délétères de la polypharmacie telles que les effets indésirables des médicaments, la non-observance, les hospitalisations, les interactions médicamenteuses, les syndromes gériatriques et la mortalité. De tels programmes reposent sur le fait que les patients et les médecins informent les pharmaciens des autres médicaments prescrits, ainsi que des substances à base de plantes, des substances en vente libre et des suppléments qui interfèrent parfois avec les médicaments délivrés uniquement sur ordonnance. Le personnel des établissements de soins pour personnes âgées a des points de vue et des attitudes variés à l’égard de la polypharmacie qui, dans certains cas, peuvent contribuer à une augmentation de l’utilisation des médicaments.

Le risque de polypharmacie augmente avec l'âge, bien que certaines données suggèrent qu'il pourrait diminuer légèrement après 90 ans. Une mauvaise santé est un bon prédicteur de polypharmacie à tout âge, bien qu'il ne soit pas clair si la polypharmacie est à l'origine de la mauvaise santé ou si elle est utilisée en raison de la mauvaise santé. Il semble possible que les facteurs de risque de polypharmacie soient différents chez les personnes plus jeunes et d'âge moyen par rapport aux personnes plus âgées.

L'utilisation de la polypharmacie est corrélée à l'utilisation de médicaments potentiellement inappropriés. Les médicaments potentiellement inappropriés sont généralement considérés comme ceux qui ont été convenus par consensus d'experts, comme par les critères de Beers . Ces médicaments sont généralement inappropriés pour les personnes âgées car les risques l'emportent sur les avantages. Par exemple, on peut citer les anticholinergiques urinaires utilisés pour traiter l'incontinence ; les risques associés aux anticholinergiques comprennent la constipation, une vision floue, une bouche sèche, des troubles cognitifs et des chutes. De nombreuses personnes âgées vivant dans des établissements de soins de longue durée souffrent de polypharmacie, et une sous-prescription de médicaments potentiellement indiqués et l'utilisation de médicaments à haut risque peuvent également se produire. L'utilisation de médicaments passe de 6,0 ± 3,8 médicaments réguliers en moyenne lorsque les personnes entrent dans des soins de longue durée à 8,9 ± 4,1 médicaments réguliers après deux ans.

La polypharmacie est associée à un risque accru de chutes chez les personnes âgées. Certains médicaments sont bien connus pour être associés au risque de chutes, notamment les médicaments cardiovasculaires et psychoactifs . Certaines données montrent que le risque de chutes augmente de manière cumulative avec le nombre de médicaments. Bien que cela ne soit souvent pas pratique à réaliser, le retrait de tous les médicaments associés au risque de chute peut réduire de moitié le risque de chutes futures d'un individu.

Chaque médicament peut avoir des effets secondaires indésirables. Chaque médicament ajouté augmente le risque d’effets secondaires. De plus, certains médicaments interagissent avec d’autres substances, notamment les aliments, d’autres médicaments et les compléments alimentaires à base de plantes. 15 % des personnes âgées sont potentiellement à risque d’interaction médicamenteuse majeure. Les personnes âgées présentent un risque plus élevé d’interaction médicamenteuse en raison du nombre accru de médicaments prescrits et des changements métaboliques qui surviennent avec le vieillissement. Lorsqu’un nouveau médicament est prescrit, le risque d’interactions augmente de manière exponentielle. Les médecins et les pharmaciens s’efforcent d’éviter de prescrire des médicaments qui interagissent ; souvent, des ajustements de la dose des médicaments doivent être effectués pour éviter les interactions. Par exemple, la warfarine interagit avec de nombreux médicaments et compléments alimentaires, ce qui peut lui faire perdre son effet.

Le nombre de comprimés (comprimés ou gélules, les formes posologiques les plus courantes) qu'une personne prend régulièrement, ainsi que tous les efforts associés qui augmentent avec ce nombre, comme le stockage, l'organisation, la consommation et la compréhension des différents médicaments de son régime. L'utilisation de médicaments individuels augmente plus rapidement que le nombre de comprimés. Une étude récente a révélé que les personnes âgées vivant dans des établissements de soins de longue durée prenaient en moyenne 14 à 15 comprimés par jour.

La mauvaise observance du traitement est un problème courant chez les personnes qui ont une charge de médicaments plus importante et qui sont sujettes à la polymédication. Elle augmente également le risque de réactions indésirables aux médicaments ( effets secondaires ) et d'interactions médicamenteuses . Une charge de médicaments élevée a également été associée à un risque accru d'hospitalisation, d'erreurs de médication et à une augmentation des coûts des médicaments eux-mêmes et du traitement des effets indésirables. Enfin, la charge de médicaments est une source d'insatisfaction pour de nombreux patients et aidants familiaux.

Une charge élevée de comprimés est souvent associée aux régimes de médicaments antirétroviraux pour contrôler le VIH , et est également observée dans d'autres populations de patients. Par exemple, les adultes atteints de multiples maladies chroniques courantes telles que le diabète , l'hypertension , le lymphœdème , l'hypercholestérolémie , l'ostéoporose , la constipation , les maladies inflammatoires chroniques de l'intestin et la dépression clinique peuvent se voir prescrire plus d'une douzaine de médicaments différents par jour. L'association de plusieurs médicaments a été associée à un risque accru d'événements indésirables liés aux médicaments.

La réduction du nombre de comprimés est reconnue comme un moyen d'améliorer l'observance du traitement , également appelée adhésion. Cela se fait par la « déprescription », où les risques et les avantages sont pesés au moment de décider de poursuivre ou non un traitement. Cela inclut des médicaments comme les bisphosphonates (pour l'ostéoporose ), qui sont souvent pris indéfiniment bien qu'il n'existe de preuves que de leur utilisation pendant cinq à dix ans. Les programmes d'éducation des patients, les messages de rappel, l'emballage des médicaments et l'utilisation d'astuces de mémoire ont également été observés comme améliorant l'observance et réduisant le nombre de comprimés dans plusieurs pays. Il s'agit notamment d'associer les médicaments aux heures de repas, d'enregistrer la dose sur la boîte, de stocker le médicament dans un endroit spécial, de le laisser bien en vue dans le salon ou de mettre la feuille d'ordonnance sur le réfrigérateur. Le développement d'applications a également montré certains avantages à cet égard. L'utilisation d'un régime polypilulaire , comme la pilule combinée pour le traitement du VIH, par opposition à un régime multipilulaire, allège également le nombre de comprimés et augmente l'observance.

Le choix d'ingrédients actifs à action prolongée plutôt que d'ingrédients à action brève peut également réduire le nombre de comprimés. Par exemple, les inhibiteurs de l'ECA sont utilisés dans la prise en charge de l'hypertension . Le captopril et le lisinopril sont tous deux des exemples d'inhibiteurs de l'ECA. Cependant, le lisinopril est administré une fois par jour, tandis que le captopril peut être administré 2 à 3 fois par jour. En supposant qu'il n'y ait pas de contre-indications ou de risque d'interactions médicamenteuses, l'utilisation du lisinopril à la place du captopril peut être un moyen approprié de limiter le nombre de comprimés.

L’intervention la plus courante pour aider les personnes aux prises avec la polypharmacie est la déprescription . La ​​déprescription peut être confondue avec la simplification des médicaments, qui ne vise pas à réduire le nombre de médicaments mais plutôt le nombre de formes posologiques et les temps d’administration. La déprescription fait référence à la réduction du nombre de médicaments prescrits à une personne et comprend l’identification et l’arrêt des médicaments lorsque les avantages ne l’emportent plus sur les effets nocifs. Chez les patients âgés, cela peut généralement être fait lorsqu’un patient devient plus fragile et que l’accent du traitement doit passer de la prévention aux soins palliatifs . La déprescription est faisable et efficace dans de nombreux contextes, y compris les soins résidentiels, les communautés et les hôpitaux. Cette mesure préventive doit être envisagée pour toute personne qui présente l’un des éléments suivants : (1) un nouveau symptôme ou événement indésirable apparaît, (2) lorsque la personne développe une maladie en phase terminale, (3) si la combinaison de médicaments est risquée, ou (4) si l’arrêt du médicament ne modifie pas la trajectoire de la maladie.

Il existe plusieurs outils pour aider les médecins à décider quand déprescrire et quels médicaments peuvent être ajoutés à un schéma thérapeutique . Les critères de Beers et les critères STOPP/START aident à identifier les médicaments qui présentent le risque le plus élevé d' événements indésirables et d'interactions médicamenteuses . L' outil d'adéquation des médicaments pour les comorbidités pendant la démence (MATCH-D) est le seul outil disponible spécifiquement pour les personnes atteintes de démence, et met également en garde contre la polypharmacie et les schémas thérapeutiques complexes.

Les obstacles rencontrés par les médecins et les personnes prenant ces médicaments ont rendu difficile l'application des stratégies de déprescription dans la pratique. Pour les médecins, ces obstacles comprennent la peur des conséquences de la déprescription, la confiance du prescripteur dans ses propres compétences et connaissances en matière de déprescription, la réticence à modifier les médicaments prescrits par des spécialistes, la faisabilité de la déprescription, le manque d'accès à toutes les notes cliniques des patients et la complexité d'avoir plusieurs prestataires. Pour les patients à qui le médicament est prescrit ou qui en ont besoin, les obstacles comprennent les attitudes ou les croyances à propos des médicaments, l'incapacité de communiquer avec les médecins, les craintes et les incertitudes entourant la déprescription et l'influence des médecins, de la famille et des médias. Les obstacles peuvent inclure d'autres professionnels de la santé ou soignants, comme dans les établissements de soins résidentiels, qui croient que les médicaments sont nécessaires.

Chez les personnes atteintes de multiples maladies chroniques (multimorbidité) et de polymédication, la déprescription représente un défi complexe, car les directives cliniques sont généralement élaborées pour des maladies uniques. Dans ces cas, les cliniciens pourraient utiliser en toute sécurité des outils et des directives comme les critères de Beers et STOPP/START, mais tous les patients ne bénéficieraient pas nécessairement de l’arrêt de leur traitement. Il est nécessaire de clarifier ce que les cliniciens peuvent faire au-delà des directives et la responsabilité qu’ils doivent assumer pourrait les aider à prescrire et à déprescription dans les cas complexes. D’autres facteurs peuvent aider les cliniciens à adapter leurs décisions à chaque individu : l’accès à des données détaillées sur les personnes dont ils ont la charge (y compris leurs antécédents et leurs objectifs médicaux personnels), la discussion des plans d’arrêt d’un médicament dès sa première prescription et une bonne relation impliquant une confiance mutuelle et des discussions régulières sur les progrès. En outre, des rendez-vous plus longs pour la prescription et la déprescription permettraient d’expliquer le processus de déprescription, d’explorer les préoccupations connexes et de soutenir la prise de bonnes décisions.

L’efficacité des interventions spécifiques visant à améliorer l’utilisation appropriée de la polypharmacie, comme les soins pharmaceutiques et l’aide à la décision informatisée, n’est pas claire. Cela est dû à la faible qualité des données probantes actuelles concernant ces interventions. Des données probantes de haute qualité sont nécessaires pour tirer des conclusions sur les effets de telles interventions dans n’importe quel environnement, y compris dans les maisons de retraite. La déprescription n’est pas influencée par le fait que les médicaments soient prescrits par un système papier ou électronique. Les tournées de déprescription ont été proposées comme une méthodologie potentiellement efficace pour réduire la polypharmacie. Le partage des résultats positifs des médecins qui ont mis en œuvre la déprescription, une communication accrue entre tous les praticiens impliqués dans les soins aux patients, une rémunération plus élevée pour le temps passé à déprescription et des directives claires sur la déprescription peuvent aider à faciliter la pratique de la déprescription. Malgré les difficultés, une récente étude en aveugle sur la déprescription a rapporté que les participants utilisaient en moyenne deux médicaments de moins chacun après 12 mois, ce qui montre une fois de plus que la déprescription est faisable.