Réduction des risques

La réduction des risques , ou minimisation des risques , fait référence à une série de pratiques intentionnelles et de politiques de santé publique conçues pour atténuer les conséquences sociales et/ou physiques négatives associées à divers comportements humains, tant légaux qu'illégaux. La réduction des risques est utilisée pour diminuer les conséquences négatives de la consommation de drogues récréatives et de l'activité sexuelle sans exiger l'abstinence, en reconnaissant que ceux qui ne peuvent ou ne veulent pas arrêter peuvent toujours apporter des changements positifs pour se protéger et protéger les autres.

La réduction des risques est généralement appliquée aux approches visant à réduire les conséquences néfastes de la consommation de drogues. Les programmes de réduction des risques sont désormais opérationnels dans toute une gamme de services et dans différentes régions du monde. En 2020, quelque 86 pays disposaient d’un ou de plusieurs programmes utilisant une approche de réduction des risques liés à la consommation de substances, visant principalement à réduire les infections transmises par le sang résultant de l’utilisation de matériel d’injection contaminé.

Les programmes d’échange de seringues réduisent le risque que les personnes qui consomment de l’héroïne et d’autres substances partagent les seringues et les utilisent plus d’une fois. Le partage de seringues entraîne souvent la propagation d’infections telles que le VIH ou l’hépatite C , qui peuvent facilement se transmettre d’une personne à l’autre par la réutilisation de seringues contaminées par du sang infecté. Les programmes d’échange de seringues et d’aiguilles (PAS) et les centres de traitement par agonistes opioïdes (TAO) dans certains contextes offrent des soins de santé primaires de base. Les sites d’injection supervisés sont des installations légalement autorisées et supervisées par un médecin, conçues pour offrir un environnement sûr, hygiénique et sans stress aux personnes qui consomment des substances. Ces installations fournissent du matériel d’injection stérile, des informations sur les substances et les soins de santé de base, des orientations vers des traitements et un accès au personnel médical.

Le traitement par agoniste opioïde (TAO) est une procédure médicale qui consiste à utiliser un opioïde réduisant les risques et produisant beaucoup moins d'euphorie, comme la méthadone ou la buprénorphine, pour réduire les envies d'opioïdes chez les personnes qui consomment des opioïdes illégaux , comme l'héroïne. La buprénorphine et la méthadone sont prises sous surveillance médicale. Une autre approche est le traitement assisté par l'héroïne, dans lequel des prescriptions médicales d'héroïne pharmaceutique (diacétylmorphine) sont délivrées aux personnes dépendantes à l'héroïne.

Les campagnes médiatiques informent les conducteurs des dangers de la conduite en état d'ivresse . La plupart des personnes qui consomment de l'alcool à des fins récréatives sont désormais conscientes de ces dangers et des techniques de conduite sécuritaires telles que les « conducteurs désignés » et les programmes de taxis gratuits réduisent le nombre d'accidents liés à la conduite en état d'ivresse. De nombreuses écoles dispensent désormais une éducation sexuelle plus sûre aux adolescents et aux préadolescents susceptibles de se livrer à des activités sexuelles. Étant donné que certains adolescents vont avoir des rapports sexuels, une approche de réduction des risques soutient une éducation sexuelle qui met l'accent sur l'utilisation de dispositifs de protection tels que les préservatifs et les digues dentaires pour se protéger contre les grossesses non désirées et la transmission des IST . Depuis 1999, certains pays ont légalisé ou dépénalisé la prostitution, comme l'Allemagne (2002) et la Nouvelle-Zélande (2003).

De nombreuses stratégies de réduction des risques au niveau de la rue ont réussi à réduire la transmission du VIH chez les personnes qui s’injectent des substances et les travailleurs du sexe. L’éducation au VIH, le dépistage du VIH, l’utilisation du préservatif et la négociation de rapports sexuels protégés réduisent considérablement le risque de contracter et de transmettre le virus du VIH.

Dans le cas de la consommation de substances récréatives , la réduction des risques est présentée comme une perspective utile, parallèlement aux approches plus conventionnelles de réduction de l'offre et de la demande . De nombreux défenseurs soutiennent que les lois prohibitionnistes criminalisent les personnes souffrant d'une maladie et causent des dommages, par exemple en obligeant les personnes qui consomment des substances à se procurer des substances de pureté inconnue auprès de sources criminelles peu fiables à des prix élevés, augmentant ainsi le risque de surdose et de décès. Le forum Web Bluelight permet aux utilisateurs de partager des informations et des rapports d'expérience de première main sur diverses substances psychoactives et les pratiques de réduction des risques. Le site Web Erowid collecte et publie des informations et des rapports d'expérience de première main sur toutes sortes de substances pour éduquer les personnes qui consomment ou pourraient consommer des substances.

Alors que la grande majorité des initiatives de réduction des risques sont des campagnes éducatives ou des structures qui visent à réduire les dommages liés aux substances, une entreprise sociale unique a été lancée au Danemark en septembre 2013 pour réduire le fardeau financier de la consommation de substances illicites pour les personnes dépendantes aux drogues. Michael Lodberg Olsen, qui avait déjà participé à la création d'une structure de consommation de substances au Danemark, a annoncé la création du magazine Illegal qui sera vendu par les personnes qui consomment des substances à Copenhague et dans le district de Vesterbro, et qui pourront consacrer les bénéfices des ventes à l'achat de drogues. Olsen a expliqué : « Personne n'a résolu le problème de la toxicomanie, alors n'est-il pas préférable que les gens trouvent l'argent pour acheter leurs drogues de cette façon plutôt que par le biais du crime et de la prostitution ? »

Traditionnellement, les refuges pour sans-abri interdisent l'alcool . En 1997, à la suite d'une enquête sur le décès de deux personnes sans-abri qui avaient consommé de l'alcool à des fins récréatives deux ans plus tôt, la Seaton House de Toronto est devenue le premier refuge pour sans-abri au Canada à exploiter un « refuge humide » selon le principe de « l'alcool contrôlé » dans lequel les clients se voient servir un verre de vin une fois par heure à moins que le personnel ne détermine qu'ils sont trop ivres pour continuer. Auparavant, les personnes sans-abri qui consommaient des quantités excessives d'alcool choisissaient de rester dans la rue, cherchant souvent de l'alcool provenant de sources dangereuses telles que des bains de bouche, de l'alcool à friction ou des produits industriels, ce qui, à son tour, entraînait un recours fréquent aux services médicaux d'urgence . Le programme a été reproduit dans d'autres villes canadiennes, et une étude sur le « refuge humide » d' Ottawa a révélé que les visites aux urgences et les rencontres avec la police par les clients ont été réduites de moitié. L'étude, publiée dans le Journal de l'Association médicale canadienne en 2006, a révélé que le fait de servir des doses contrôlées d'alcool aux personnes sans-abri de longue durée qui consomment des quantités excessives d'alcool réduisait également leur consommation globale d'alcool. Les chercheurs ont constaté que les participants au programme ont réduit leur consommation d'alcool d'une moyenne de 46 boissons par jour lorsqu'ils ont commencé le programme à une moyenne de 8 boissons et que leurs visites aux urgences ont chuté de 13,5 à une moyenne de 8 par mois, tandis que les rencontres avec la police sont passées de 18,1 à une moyenne de 8,8.

Le Downtown Emergency Service Center (DESC) Seattle , dans l’État de Washington, gère plusieurs programmes de logement d’abord qui utilisent le modèle de réduction des risques. Des chercheurs de l’Université de Washington , en partenariat avec le DESC, ont découvert que fournir un logement et des services d’accompagnement aux alcooliques sans domicile fixe coûte moins cher aux contribuables que de les laisser dans la rue, où l’argent des contribuables sert à financer la police et les soins de santé d’urgence. Les résultats de l’étude financée par le Substance Abuse Policy Research Program (SAPRP) de la Robert Wood Johnson Foundation sont parus dans le Journal of the American Medical Association en avril 2009. Cette première évaluation contrôlée aux États-Unis de l’efficacité du programme de logement d’abord, ciblant spécifiquement les alcooliques chroniques sans domicile fixe, a montré que le programme a permis aux contribuables d’économiser plus de 4 millions de dollars au cours de la première année de fonctionnement. Au cours des six premiers mois, l'étude a révélé une économie moyenne de 53 % (même en tenant compte du coût de gestion des 95 résidents du logement), soit près de 2 500 $ par mois par personne en services sociaux et de santé, par rapport aux coûts mensuels d'un groupe témoin de 39 sans-abri inscrits sur une liste d'attente. De plus, bien que les résidents ne soient pas tenus d'être abstinents ou de suivre un traitement pour consommation d'alcool, un logement stable entraîne également une réduction de la consommation d'alcool chez les sans-abri qui consomment de l'alcool à des fins récréatives.

Les médias informent les gens des dangers de la conduite en état d'ivresse . La plupart des personnes qui consomment de l'alcool à des fins récréatives sont désormais conscientes de ces dangers et des techniques de conduite sécuritaire, comme les « conducteurs désignés » et les programmes de taxis gratuits, réduisent le nombre d'accidents liés à la conduite en état d'ivresse. De nombreuses villes ont mis en place des programmes de retour gratuit à la maison pendant les vacances impliquant une forte consommation d'alcool, et certains bars et discothèques offrent aux clients visiblement ivres un trajet en taxi gratuit.

En Nouvelle-Galles du Sud, des groupes de détenteurs de licences ont formé des accords locaux sur l'alcool et ont collectivement élaboré, mis en œuvre et promu une série de programmes de minimisation des risques, notamment les programmes de « conducteur désigné » et de « transport nocturne des clients » mentionnés ci-dessus. De nombreux programmes de transport sont gratuits pour les clients, afin de les encourager à éviter de conduire en état d'ivresse et de réduire en même temps l'impact des clients bruyants qui flânent dans les bars ouverts tard le soir.

Moderation Management est un programme qui aide les buveurs à réduire leur consommation d’alcool en encourageant un comportement de consommation sûr.

La réduction des risques liés à la dépendance à l’alcool pourrait être instaurée par l’utilisation de la naltrexone .

Dans certains pays, la prescription d'héroïne pharmaceutique (diacétylmorphine) aux personnes dépendantes à l'héroïne est utilisée pour résoudre les problèmes liés à l'usage illicite de cette drogue, car elle peut présenter des avantages pour l'individu et la société dans son ensemble. Des données probantes ont montré que cette forme de traitement peut grandement améliorer la santé et la situation sociale des participants, tout en réduisant les coûts liés à la criminalisation, à l'incarcération et aux interventions sanitaires.

En Suisse, le traitement à l'héroïne est un programme établi du système de santé national. Plusieurs dizaines de centres existent dans tout le pays et les personnes dépendantes à l'héroïne peuvent s'administrer de l'héroïne dans un environnement contrôlé. Le programme suisse de traitement à l'héroïne est généralement considéré comme un élément efficace et précieux de l'approche globale du pays visant à minimiser les dommages causés par la consommation de drogues illicites. référendum national de 2008 , une majorité de 68 % a voté en faveur de la poursuite du programme suisse.

Les Pays-Bas ont étudié le traitement de substitution à l’héroïne sous surveillance médicale. Une étude allemande sur des héroïnomanes de longue date a démontré que la diamorphine était significativement plus efficace que la méthadone pour maintenir les patients en traitement et pour améliorer leur santé et leur situation sociale. De nombreux participants ont pu trouver un emploi, certains ont même fondé une famille après des années de sans-abrisme et de délinquance. Depuis lors, le traitement s’est poursuivi dans les villes qui ont participé à l’étude pilote, jusqu’à ce que le traitement de substitution à l’héroïne soit définitivement inclus dans le système de santé national en mai 2009. Depuis 2021, le pays propose un traitement assisté par l’héroïne en prescrivant de l’héroïne de qualité médicale, généralement prescrite en association avec de la méthadone et un accompagnement psychosocial .

Un programme de traitement de substitution à l’héroïne existe au Royaume-Uni depuis les années 1920, la toxicomanie étant considérée comme un problème de santé individuel. La dépendance aux opiacés était rare dans les années 1920 et se limitait principalement soit aux personnes de la classe moyenne qui y avaient facilement accès en raison de leur profession, soit aux personnes devenues dépendantes à la suite d’un traitement médical. Dans les années 1950 et 1960, un petit nombre de médecins ont contribué à une augmentation alarmante du nombre de personnes souffrant de dépendance au Royaume-Uni en raison de prescriptions excessives – le Royaume-Uni a donc adopté une législation plus restrictive en matière de drogues. Cependant, le gouvernement britannique s’oriente à nouveau vers une prise en compte de la prescription d’héroïne comme une composante légitime du National Health Service (NHS). Des données ont montré que le traitement de substitution à la méthadone n’est pas approprié pour toutes les personnes dépendantes aux opioïdes et que l’héroïne est un médicament de substitution viable qui a montré des taux de réussite égaux ou supérieurs.

Un comité nommé par le gouvernement norvégien a évalué les rapports de recherche sur le traitement de substitution à l'héroïne disponibles à l'échelle internationale. En 2011, le comité a conclu que la présence de nombreuses incertitudes et lacunes dans les connaissances concernant les effets du traitement à l'héroïne signifiait qu'il ne pouvait pas recommander l'introduction du traitement de substitution à l'héroïne en Norvège.

Les détracteurs des programmes de traitement de substitution à l'héroïne critiquent les coûts élevés de la fourniture d'héroïne aux personnes qui en consomment. L'étude britannique sur l'héroïne a coûté au gouvernement britannique 15 000 £ par participant et par an, soit à peu près l'équivalent des 15 600 £ par an d'une personne consommant de l'héroïne en moyenne. Drug Free Australia compare ces coûts de maintenance permanents à l'investissement et à l'engagement de la Suède en faveur d'une société sans drogue dans laquelle une politique de réhabilitation obligatoire des personnes souffrant de toxicomanie est essentielle, ce qui a donné lieu à l'un des taux de consommation de drogues illicites les plus bas du monde développé, un modèle dans lequel les personnes qui consomment des substances et qui ont réussi à se réhabiliter ne représentent aucun coût de maintenance supplémentaire pour leur communauté, ainsi que des coûts de soins de santé réduits.

King's Health Partners note que le coût de la fourniture gratuite d'héroïne pendant un an représente environ un tiers du coût du placement de la personne en prison pendant un an.

La naloxone est un médicament utilisé pour contrer une surdose due à l'effet des opioïdes , par exemple une surdose d'héroïne ou de morphine . La naloxone déplace les molécules opioïdes des récepteurs du cerveau et inverse la dépression respiratoire causée par une surdose en deux à huit minutes. L' Organisation mondiale de la santé (OMS) inclut la naloxone dans sa « Liste des médicaments essentiels » et recommande sa disponibilité et son utilisation pour inverser les surdoses d'opioïdes.

Des programmes officiels dans lesquels l' agoniste inverse des opioïdes , la naloxone, est distribuée ont été testés et mis en œuvre. Les programmes établis distribuent de la naloxone, conformément aux normes minimales de l'OMS, aux personnes qui consomment des substances et à leurs pairs, aux membres de leur famille, à la police, aux prisons et à d'autres. Ces programmes de traitement et centres de réduction des risques fonctionnent en Afghanistan, en Australie, au Canada, en Chine, en Allemagne, en Géorgie, au Kazakhstan, en Norvège, en Russie, en Espagne, au Tadjikistan, au Royaume-Uni, aux États-Unis, au Vietnam , en Inde, en Thaïlande, au Kirghizistan . De nombreuses revues de la littérature soutiennent l'efficacité des interventions à base de naloxone pour réduire les décès par surdose lorsqu'elle est disponible au moment de l'événement de surdose. Cette efficacité a été expliquée dans une évaluation réaliste qui a expliqué l'efficacité par l'effet du témoin , la théorie de l'identité sociale et la formation aux compétences de telle sorte que l'accès universel à la formation soutient l'identité sociale et les normes du groupe (des personnes qui consomment des drogues), ce qui soutient les conditions de réussite d'un modèle de distribution entre pairs d'interventions basées sur la naloxone. La stigmatisation et les attitudes stigmatisantes ont réduit l'efficacité des interventions basées sur la naloxone.

Le traitement assisté par médicament (TAM) consiste à prescrire des opioïdes légaux ou d'autres médicaments, souvent à action prolongée, pour diminuer l'utilisation d'opioïdes illégaux. Il existe de nombreux types de TAM, notamment la thérapie par agoniste opioïde (TAO) qui utilise un agoniste opioïde plus sûr ou la thérapie de substitution aux opioïdes (TSO) qui utilise des agonistes opioïdes partiels. Cependant, MAT, TAO et TSO sont souvent utilisés comme synonymes.

Le traitement par agoniste opioïde (TAO) implique l'utilisation d'un traitement agoniste opioïde complet comme la méthadone et est généralement pris quotidiennement dans une clinique . Le traitement de substitution aux opioïdes (TSO) implique l'utilisation de l'agoniste partiel buprénorphine ou d'une combinaison de buprénorphine/naloxone (nom de marque Suboxone ). Les formulations orales/sublinguales de buprénorphine incorporent l'antagoniste opioïde naloxone pour empêcher les personnes d'écraser les comprimés et de les injecter. Contrairement au traitement à la méthadone, le traitement à la buprénorphine peut être prescrit mensuellement et obtenu dans une pharmacie traditionnelle plutôt que dans une clinique.

Le principe moteur du TAO/TSO est la capacité du programme à faciliter une reprise de la stabilité dans la vie de la personne, tandis qu'elle ressent une réduction des symptômes de sevrage et des envies de drogue moins intenses ; cependant, un fort effet euphorique n'est pas ressenti à la suite du médicament de traitement.

Dans certains pays, comme la Suisse, l'Autriche et la Slovénie, les patients sont traités avec de la morphine à libération lente lorsque la méthadone est jugée inappropriée en raison de la situation de l'individu. En Allemagne, la dihydrocodéine est utilisée hors indication dans le TAO depuis de nombreuses années, mais elle n'est plus fréquemment prescrite à cette fin. La dihydrocodéine à libération prolongée est à nouveau utilisée en Autriche pour cette raison. Les recherches sur l'utilité du piritramide , de l'hydromorphone à libération prolongée (y compris les implants polymères d'une durée allant jusqu'à 90 jours), de la dihydroétorphine et d'autres substances pour le TAO en sont à différents stades dans un certain nombre de pays. En 2020, à Vancouver, au Canada, les autorités sanitaires ont commencé à distribuer des comprimés d'hydromorphone dans des distributeurs automatiques en réponse aux taux élevés de surdoses mortelles de drogues illicites contaminées par du fentanyl et des analogues du fentanyl.

Dans certains pays (sauf les États-Unis, le Royaume-Uni, le Canada ou l’Australie), la réglementation impose aux personnes suivant un programme de TAO/TSO une période limitée qui prend fin lorsqu’une situation économique et psychosociale stable est atteinte. (Les patients atteints du VIH/SIDA ou de l’hépatite C sont généralement exclus de cette exigence.) En pratique, 40 à 65 % des patients maintiennent une abstinence complète d’opioïdes tout en recevant un traitement par agoniste opioïde, et 70 à 95 % sont capables de réduire considérablement leur consommation, tout en connaissant une élimination ou une réduction simultanée des problèmes médicaux ( diluants inappropriés , matériel d’injection non stérile ), psychosociaux ( santé mentale , relations) et juridiques (arrestation et emprisonnement ) qui peuvent découler de l’utilisation d’opioïdes illicites.

Dans certains contextes, les centres de TAO/TSO proposent également des soins de santé primaires de base. On les appelle « centres de soins de santé primaires ciblés » – car ils ciblent principalement les personnes qui s’injectent des drogues et/ou « centres de soins de santé à bas seuil » – car ils réduisent les obstacles courants auxquels les patients sont souvent confrontés lorsqu’ils tentent d’accéder aux soins de santé dans les centres de soins de santé conventionnels. Pour accéder au matériel d’injection stérile, les patients se rendent fréquemment dans les centres de TSO et pour recevoir une pharmacothérapie (par exemple, méthadone, buprénorphine), ils se rendent dans les cliniques de TSO ; ces visites fréquentes sont utilisées de manière opportuniste pour offrir les soins de santé dont les patients ont tant besoin. Ces centres ciblés ont le potentiel d’atténuer les obstacles perçus par les patients à l’accès aux soins de santé dispensés dans les milieux traditionnels. La fourniture de services accessibles, acceptables et opportunistes qui répondent aux besoins de cette population est précieuse, car elle permet de réduire la dépendance à des soins d’urgence inappropriés et peu rentables.

Les effets nocifs spécifiques associés au cannabis comprennent l'augmentation du taux d'accidents au volant en état d'ébriété , la dépendance , la psychose , les effets psychosociaux néfastes pour les adolescents qui consomment des substances et les maladies respiratoires . Certaines campagnes pour une consommation plus sûre du cannabis, notamment l'UKCIA (United Kingdom Cannabis Internet Activists), encouragent les méthodes de consommation qui causent moins de dommages physiques au corps d'une personne, notamment la consommation orale (manger), la vaporisation, l'utilisation de bongs qui refroidissent et filtrent dans une certaine mesure la fumée, et le fait de fumer le cannabis sans le mélanger avec du tabac.

Le fait que la possession de cannabis soit passible de peines de prison dans la plupart des pays développés est également pointé du doigt par l'Observatoire européen des drogues et des toxicomanies (OEDT), car les conséquences d'une condamnation pour des personnes par ailleurs respectueuses de la loi qui consomment des substances sont sans doute plus néfastes que les dommages causés par la substance elle-même. Par exemple, en affectant négativement les possibilités d'emploi, en affectant les droits civiques et en mettant à rude épreuve les relations personnelles . Certaines personnes comme Ethan Nadelmann de la Drug Policy Alliance ont suggéré que la légalisation organisée de la marijuana encouragerait une consommation sûre et révélerait les effets néfastes factuels de l'exposition aux produits chimiques individuels de cette plante

La manière dont les lois concernant le cannabis sont appliquées est également très sélective, voire discriminatoire. Les statistiques montrent que les personnes socialement défavorisées, les immigrants et les minorités ethniques ont des taux d’arrestation nettement plus élevés. La dépénalisation des drogues , par exemple en autorisant la possession de petites quantités de cannabis et éventuellement sa culture pour usage personnel, atténuerait ces méfaits. Là où la dépénalisation a été mise en œuvre, comme dans plusieurs États d’Australie et des États-Unis, ainsi qu’au Portugal et aux Pays-Bas, aucun effet négatif, ou seulement de très faibles effets négatifs, n’a été constaté sur le taux de consommation de cannabis de la population. L’absence de preuve d’une augmentation de la consommation indique qu’un tel changement de politique n’a pas d’effets négatifs sur les dommages liés au cannabis tout en réduisant les coûts de mise en œuvre.

Ces dernières années, certaines souches de la plante de cannabis avec des concentrations plus élevées de THC et le tourisme de la drogue ont remis en cause l'ancienne politique aux Pays-Bas et ont conduit à une approche plus restrictive ; par exemple, une interdiction de vendre du cannabis aux touristes dans les coffeeshops a été suggérée pour la fin de 2011. La vente et la possession de cannabis sont toujours illégales au Portugal et la possession de cannabis est un crime fédéral aux États-Unis.

Le projet Zendo mené par l' Association multidisciplinaire pour les études psychédéliques utilise les principes de la thérapie psychédélique pour fournir des lieux sûrs et un soutien émotionnel aux personnes ayant des expériences difficiles avec les drogues psychédéliques dans certains festivals tels que Burning Man , Boom Festival et Lightning in a Bottle sans intervention médicale ou policière .

L' Office des Nations Unies contre la drogue et le crime déclare : « Bien que les modèles médicaux de traitement des personnes souffrant de troubles liés à la consommation d'alcool ou d'opioïdes soient bien acceptés et mis en œuvre dans le monde entier, dans la plupart des pays, il n'existe pas de modèle médical parallèle de traitement à long terme des personnes souffrant de troubles liés à la consommation de stimulants. » La négligence des consommateurs de stimulants est largement considérée comme liée à la popularité des stimulants parmi les groupes opprimés de manière systémique, comme la consommation de méthamphétamine chez les hommes homosexuels et les personnes transgenres, et la consommation de crack chez les Noirs. L' épidémie de crack aux États-Unis démontre une différence entre la durée des peines infligées aux consommateurs de crack et d'héroïne, les consommateurs de crack étant emprisonnés pendant des périodes plus longues que les consommateurs d'héroïne. En 2012, 88 % des personnes emprisonnées pour crack concernaient des Afro-Américains.

Les utilisateurs de stimulants sont de plus en plus exposés au risque de surdose d’opioïdes depuis 2006, en raison de la présence non consensuelle de fentanyl dans leurs substances.

La réduction des méfaits du tabac décrit les mesures prises pour réduire les risques pour la santé associés à la consommation de tabac, en particulier de ses formes combustibles, sans pour autant s'abstenir complètement de tabac et de nicotine. Certaines de ces mesures comprennent le passage à des cigarettes plus sûres (à faible teneur en goudron), le passage au snus ou au tabac à tremper , ou l'utilisation de systèmes d'administration de nicotine sans tabac. Ces dernières années, l'utilisation croissante des cigarettes électroniques (ou vapotage) pour arrêter de fumer , dont la sécurité à long terme reste incertaine, a déclenché une controverse permanente au sein du corps médical et de la santé publique entre ceux qui cherchent à restreindre et à décourager toute utilisation jusqu'à ce que l'on en sache plus et ceux qui les considèrent comme une approche utile pour la réduction des méfaits, dont les risques sont très peu susceptibles d'égaler ceux du tabagisme. « Leur utilité dans la réduction des méfaits du tabac en tant que substitut aux produits du tabac n'est pas claire », mais dans un effort pour réduire les décès et les maladies liés au tabac , elles ont le potentiel de faire partie de la stratégie.

L’utilisation de certaines drogues illicites peut impliquer l’utilisation d’aiguilles hypodermiques. Dans certaines régions (notamment dans de nombreuses régions des États-Unis), ces seringues ne sont disponibles que sur ordonnance. Lorsque la disponibilité est limitée, les personnes qui consomment de l’héroïne et d’autres substances partagent fréquemment les seringues et les utilisent plus d’une fois ou participent à des pratiques dangereuses telles que le flashage du sang . En conséquence, des infections telles que le VIH ou l’hépatite C peuvent se propager d’une personne à l’autre par la réutilisation de seringues contaminées par du sang infecté. Les principes de réduction des risques proposent que les seringues soient facilement disponibles ou au moins disponibles dans le cadre de programmes d’échange d’aiguilles et de seringues (PES). Lorsque les seringues sont fournies en quantité suffisante, les taux de VIH sont bien plus faibles que dans les endroits où l’approvisionnement est limité. Dans de nombreux pays, les personnes qui consomment des substances se voient fournir du matériel gratuitement, d’autres exigent un paiement ou l’échange d’aiguilles sales contre des aiguilles propres, d’où le nom.

Une étude réalisée en 2010 n’a pas trouvé suffisamment de preuves que les programmes d’échange de seringues préviennent la transmission du virus de l’hépatite C, mais des preuves provisoires qu’ils préviennent la transmission du VIH et des preuves suffisantes qu’ils réduisent les comportements à risque d’injection autodéclarés. De nombreuses évaluations des programmes d’échange de seringues ont montré que dans les zones où les seringues propres sont plus disponibles, la consommation de drogues illicites n’est pas plus élevée que dans d’autres zones. Les programmes d’échange de seringues ont réduit l’incidence du VIH de 33 % à New Haven et de 70 % à New York.

Les banlieues de Richmond et d'Abbotsford, dans le centre-ville de Melbourne, en Australie, sont des endroits où la consommation et le trafic d'héroïne sont concentrés depuis longtemps. L'institut Burnet, un organisme de recherche, a réalisé en 2013 une étude d'impact sur l'injection publique à North Richmond, en collaboration avec le Yarra Drug and Health Forum, la ville de Yarra et le centre de santé communautaire de North Richmond. Il a recommandé un accès 24 heures sur 24 à du matériel d'injection stérile en raison de la nature « répandue, fréquente et très visible » de la consommation de drogues illicites dans ces zones. Entre 2010 et 2012, une multiplication par quatre des niveaux de matériel d'injection jeté de manière inappropriée a été constatée dans les deux banlieues. Dans la zone de gouvernement local de la ville de Yarra, dont font partie Richmond et Abbotsford, 1 550 seringues ont été collectées chaque mois dans les poubelles publiques en 2012. De plus, les appels d'ambulance pour overdoses d'héroïne ont été 1,5 fois plus nombreux que dans les autres zones de Melbourne entre 2011 et 2012 (un total de 336 overdoses), et les arrestations liées à la drogue à North Richmond ont également été trois fois plus nombreuses que la moyenne de l'État. Les chercheurs du Burnet Institute ont interrogé des professionnels de la santé, des résidents et des commerçants locaux, en plus d'observer la scène de la drogue dans les lieux publics d'injection les plus fréquentés de North Richmond.

Le 28 mai 2013, l'Institut Burnet a déclaré dans les médias qu'il recommandait un accès 24 heures sur 24 à du matériel d'injection stérile dans la banlieue de Melbourne, Footscray, car la culture de la drogue dans la région continue de se développer après plus de dix ans d'efforts intenses de la part des forces de l'ordre. Les recherches de l'institut ont conclu que les comportements d'injection en public sont fréquents dans la région et que des cas de mise au rebut inappropriée de matériel d'injection ont été constatés dans les parkings, les parcs, les trottoirs et les allées. En outre, les personnes qui s'injectent des drogues ont brisé les poubelles à seringues pour réutiliser le matériel d'injection mis au rebut.

L'organisme public britannique, le National Institute for Health and Care Excellence (NICE), a présenté une nouvelle recommandation début avril 2014 en raison d'une augmentation du nombre de jeunes qui s'injectent des stéroïdes dans les centres d'échange de seringues au Royaume-Uni. Le NICE avait déjà publié des directives sur l'échange de seringues en 2009, dans lesquelles les services d'aiguilles et de seringues n'étaient pas conseillés aux personnes de moins de 18 ans, mais le directeur de l'organisation, le professeur Mike Kelly, a expliqué qu'un « groupe complètement différent » de personnes se présentait aux programmes. Dans les directives mises à jour, le NICE recommandait la fourniture de services spécialisés pour « un nombre rapidement croissant d'utilisateurs de stéroïdes » et que des aiguilles soient fournies aux personnes de moins de 18 ans - une première pour le NICE - suite à des rapports sur des jeunes de 15 ans s'injectant des stéroïdes cherchant à développer leurs muscles.

Les sites d'injection supervisée (SIS), ou salles de consommation de drogue (SCD), sont des installations légalement autorisées et sous surveillance médicale, conçues pour lutter contre les nuisances publiques liées à la consommation de drogue et offrir un environnement hygiénique et sans stress aux consommateurs de drogue.

Les centres fournissent du matériel d'injection stérile, des informations sur les drogues et les soins de santé de base, des orientations vers des traitements et un accès au personnel médical. Certains offrent des services de conseil, d'hygiène et autres utiles aux personnes itinérantes et démunies. La plupart des programmes interdisent la vente ou l'achat de drogues illégales. Beaucoup exigent une carte d'identité. Certains limitent l'accès aux résidents locaux et appliquent d'autres critères d'admission, comme l'obligation d'être des personnes qui s'injectent des substances, mais en général, en Europe, ils n'excluent pas les personnes souffrant de troubles liés à la consommation de substances qui consomment leurs substances par d'autres moyens.

Les Pays-Bas ont été les premiers à disposer d'une salle d'injection dotée de personnel, même si elle n'a pas fonctionné sous le couvert d'un soutien juridique explicite avant 1996. Le premier centre où il était légal de s'injecter des drogues était à Berne, en Suisse, ouvert en 1986. En 1994, l'Allemagne a ouvert son premier site. Cependant, comme aux Pays-Bas, ils fonctionnaient dans une « zone grise », avec le soutien des autorités locales et le consentement de la police, jusqu'à ce que le Bundestag accorde une exemption légale en 2000.

En Europe, le Luxembourg, l'Espagne et la Norvège ont ouvert des installations après l'an 2000. Le Medically Supervised Injecting Center (MSIC) de Sydney a été créé en mai 2001 à titre expérimental et l'Insite de Vancouver a ouvert en septembre 2003. En 2010, après un essai de neuf ans, le site de Sydney a été confirmé comme établissement de santé publique permanent. Fin 2009, il y avait un total de 92 installations d'injection supervisées par des professionnels dans 61 villes. En Amérique du Nord, en 2023, il existe des sites d'injection supervisés dans un certain nombre de villes canadiennes, et deux aux États-Unis. Les sites aux États-Unis ont ouvert en 2021.

La dernière étude systématique de l'Observatoire européen des drogues et des toxicomanies, datant d'avril 2010, n'a trouvé aucune preuve permettant d'étayer les inquiétudes selon lesquelles les DCR pourraient « encourager la consommation de drogue, retarder l'entrée dans le traitement ou aggraver les problèmes des marchés locaux de la drogue ». Jürgen Rehm et Benedikt Fischer ont expliqué que même si les preuves montrent que les DCR sont efficaces, « l'interprétation est limitée par les faiblesses des modèles appliqués dans de nombreuses évaluations, souvent représentées par l'absence de groupes de contrôle adéquats ». Ils ont conclu que cela « laisse la porte ouverte à des interprétations alternatives des données produites et au débat idéologique qui en découle ».

L'OEDT a noté que la recherche sur les effets des installations « se heurte à des difficultés méthodologiques pour prendre en compte les effets des changements politiques ou écologiques locaux plus larges », mais a conclu que « les installations atteignent leur population cible et apportent des améliorations immédiates grâce à de meilleures conditions d'hygiène et de sécurité pour les injecteurs ». En outre, « la disponibilité de salles d'injection plus sûres n'augmente pas les niveaux de consommation de drogues ou les modes de consommation à risque, ni n'entraîne une augmentation des taux de criminalité locale liée à l'acquisition de drogues ». Bien que son utilisation soit « associée à des réductions autodéclarées des comportements à risque en matière d'injection, tels que le partage de seringues, et de la consommation de drogues en public » et « à une utilisation accrue des services de désintoxication et de traitement ». Cependant, « un manque d'études, ainsi que des problèmes méthodologiques tels que l'isolement de l'effet par rapport à d'autres interventions ou une faible couverture de la population à risque, les preuves concernant les DCR, bien qu'encourageantes, sont insuffisantes pour tirer des conclusions quant à leur efficacité à réduire l'incidence du VIH ou du virus de l'hépatite C (VHC) ». En concluant que « des études de modélisation suggèrent qu'ils peuvent contribuer à réduire les décès liés à la drogue au niveau des villes où la couverture est adéquate, les preuves de cet effet au niveau des examens sont encore insuffisantes. »

Les critiques de cette intervention, comme les organisations de défense de la prévention de la toxicomanie Drug Free Australia et Real Women of Canada citent les évaluations les plus rigoureuses, celles de Sydney et de Vancouver. Deux des centres, à Sydney en Australie et à Vancouver en Colombie-Britannique au Canada, ont coûté respectivement 2,7 millions de dollars et 3 millions de dollars par an pour fonctionner, mais la modélisation mathématique canadienne, dont la validité était sujette à caution, n'a indiqué qu'une seule vie sauvée par overdose mortelle par an à Vancouver, alors que l'analyse de Drug Free Australia démontre que le centre de Sydney prend statistiquement plus d'un an pour sauver une vie. Le Comité consultatif d'experts du gouvernement canadien a étudié les affirmations des études de revues sur la réduction de la transmission du VIH par Insite mais « n'était pas convaincu que ces hypothèses étaient entièrement valables ». Le centre de Sydney n'a montré aucune amélioration de l'injection publique et des aiguilles jetées au-delà des améliorations causées par une sécheresse d'héroïne concomitante, alors que le centre de Vancouver a eu un impact observable. Le trafic de drogue et le vagabondage autour des installations étaient évidents dans l’évaluation de Sydney, mais pas dans celle de Vancouver.

Les programmes d’approvisionnement plus sûr prescrivent des médicaments (notamment des stimulants, des opioïdes et des benzodiazépines) aux personnes présentant un risque élevé de surdose. Ils visent à offrir une alternative plus sûre à un approvisionnement en drogues illégales contenant des niveaux élevés de fentanyl et d’autres produits chimiques dangereux. La ​​structure de ces programmes est plus souple que celle des traitements aux agonistes opioïdes . Les médicaments distribués par ces programmes peuvent entraîner une intoxication , contrairement à la méthadone ou à la buprénorphine . Des projets d’approvisionnement plus sûr existent dans un certain nombre de villes canadiennes. Les critiques de ces programmes soulignent le risque de détournement de médicaments et soutiennent que les patients devraient être encouragés à participer à des programmes de réadaptation aux drogues au lieu de se voir administrer des médicaments.

De nombreuses écoles proposent désormais une éducation sexuelle plus sûre aux adolescents et aux préadolescents susceptibles de se livrer à des activités sexuelles. Étant donné que certains adolescents vont avoir des rapports sexuels, une approche de réduction des risques soutient une éducation sexuelle qui met l’accent sur l’utilisation de dispositifs de protection tels que les préservatifs et les digues dentaires pour se protéger contre les grossesses non désirées et la transmission des IST . Cette approche va à l’encontre de l’éducation sexuelle axée uniquement sur l’abstinence , qui enseigne que l’éducation sexuelle des enfants peut les encourager à s’y livrer.

Il a été démontré que ces programmes réduisent les comportements sexuels à risque et préviennent les infections sexuellement transmissibles . Ils réduisent également les taux de grossesses non désirées. d’abstinence ne semblent pas avoir d’effet sur les risques de VIH dans les pays développés, et aucune preuve n’est disponible pour d’autres régions.

Depuis 1999, certains pays ont légalisé la prostitution, comme l'Allemagne (2002) et la Nouvelle-Zélande (2003). Cependant, dans la plupart des pays, cette pratique est interdite. Il est extrêmement difficile de recueillir des statistiques précises sur la prostitution et la traite des êtres humains. Les partisans de la légalisation affirment donc que cela réduit les taux de criminalité organisée, tandis que les opposants affirment exactement le contraire. La politique néerlandaise en matière de prostitution , qui est l'une des plus libérales au monde, a fait plusieurs allers-retours sur la question. Dans la période précédant 2015, jusqu'à un tiers des lieux de travail officiellement autorisés ont été fermés après des signalements de traite d'êtres humains. Les prostituées elles-mêmes sont généralement opposées à ce qu'elles considèrent comme un « vol de leurs moyens de subsistance »

La prostitution légale signifie que les prostituées peuvent contacter la police en cas d’abus ou de violence sans craindre d’être arrêtées ou poursuivies en justice parce que leurs activités sont illégales. Un système légal et réglementé peut également fournir des bordels agréés, contrairement aux prostituées travaillant dans la rue, dans lesquels les propriétaires ou le personnel des locaux peuvent appeler la police en cas de violence contre les travailleuses du sexe sans craindre que les travailleuses ou l’entreprise ne soient poursuivies au pénal ou fermées. La prostitution légale et réglementée peut exiger que les prostituées se soumettent à des examens de santé réguliers pour les infections sexuellement transmissibles (IST) en vertu de la loi. Les travailleuses du sexe au Nevada, par exemple, doivent subir des tests mensuels pour la syphilis et le VIH et des tests hebdomadaires pour la gonorrhée et la chlamydia.

Malgré la profondeur des connaissances sur le VIH/SIDA, une transmission rapide s'est produite à l'échelle mondiale chez les travailleurs du sexe. La relation entre ces deux variables augmente considérablement le risque de transmission au sein de ces populations, ainsi qu'à toute personne qui leur est associée, comme leurs partenaires sexuels, leurs enfants et, finalement, la population en général.

De nombreuses stratégies de réduction des risques au niveau de la rue ont réussi à réduire la transmission du VIH chez les consommateurs de drogues injectables et les travailleurs du sexe. L’éducation au VIH, le dépistage du VIH, l’utilisation du préservatif et la négociation de rapports sexuels protégés réduisent considérablement le risque de contracter la maladie. L’éducation par les pairs en tant que stratégie de réduction des risques a particulièrement réduit le risque d’infection par le VIH, comme au Tchad, où cette méthode était la plus rentable par infection évitée.

La dépénalisation comme stratégie de réduction des risques permet de traiter les troubles liés à la consommation de substances uniquement comme un problème de santé publique plutôt que comme une activité criminelle. Cela permet d'employer d'autres stratégies de réduction des risques, ce qui se traduit par une incidence plus faible de l'infection par le VIH.

L'un des premiers modèles de réduction des risques a été appelé le « modèle de réduction des risques de Mersey » dans les années 1980 à Liverpool, et le succès de l'utilisation de travailleurs de proximité, de la distribution d'informations et de la fourniture d'équipements propres aux consommateurs de drogues a été démontré par le fait qu'aucune épidémie de VIH ne s'est produite à Mersey.

L'épidémie de sida, qui a débuté dans les années 1980 et a atteint son apogée en 1995, a encore compliqué la politisation des consommateurs de drogues et de leur consommation aux États-Unis. La mise en œuvre de mesures de réduction des risques a rencontré une forte résistance aux États-Unis en raison de la diabolisation de certaines drogues associées à des groupes stigmatisés, tels que les travailleurs du sexe et les consommateurs de drogues injectables.

La dépénalisation comme stratégie de réduction des risques permet de traiter les troubles liés à la consommation de substances uniquement comme un problème de santé publique plutôt que comme une activité criminelle. Cela permet d'employer d'autres stratégies de réduction des risques, ce qui se traduit par une incidence plus faible de l'infection par le VIH.

Les critiques, comme la Drug Free America Foundation et d'autres membres du réseau International Task Force on Strategic Drug Policy , affirment que la réduction des risques comporte un risque : elle crée la perception que certains comportements peuvent être adoptés en toute sécurité, comme la consommation de drogues illicites, et peut conduire à une augmentation de ce comportement chez des personnes qui, autrement, seraient dissuadées de le faire. Les signataires du réseau prohibitionniste International Task Force on Strategic Drug Policy ont déclaré qu'ils s'opposaient à la réduction des risques liés à la consommation de drogues « ... aux stratégies comme points finaux qui promeuvent la fausse notion qu'il existe des moyens sûrs ou responsables de consommer des drogues. C'est-à-dire des stratégies dont l'objectif principal est de permettre aux consommateurs de drogues de maintenir un comportement addictif, destructeur et compulsif en induisant les utilisateurs en erreur sur certains risques liés aux drogues tout en ignorant les autres. »

En 2008, la Fédération mondiale contre les drogues a déclaré que « certaines organisations et gouvernements locaux militent activement en faveur de la légalisation des drogues et encouragent des politiques telles que la « réduction des risques » qui acceptent la consommation de drogues et n'aident pas les personnes qui en consomment à s'en libérer. Cela sape les efforts internationaux visant à limiter l'offre et la demande de drogues. » La Fédération affirme que les efforts de réduction des risques finissent souvent par aboutir à « la légalisation des drogues ou à d'autres efforts inappropriés de relâchement, une approche politique qui viole les conventions de l'ONU. »

Les critiques rejettent également les mesures de réduction des méfaits, qui prétendent vouloir rendre certaines formes de consommation de drogues acceptables dans la société. Le Réseau canadien de prévention des drogues affirme que la réduction des méfaits « ... représente désormais une philosophie dans laquelle la consommation de substances illicites est considérée comme largement inévitable et, de plus en plus, comme un mode de vie faisable et acceptable tant que la consommation n'est pas « problématique » », une approche qui peut accroître « l'acceptation de la consommation de drogues dans la société ». Selon eux, la réduction des méfaits « ... envoie le mauvais message aux ... enfants et aux jeunes » au sujet de la consommation de drogues. En 2008, la Déclaration du Forum mondial contre la drogue a critiqué les politiques de réduction des méfaits qui « ... acceptent la consommation de drogues et n'aident pas les consommateurs à se libérer de la toxicomanie », ce qui, selon le groupe, sape « ... les efforts visant à limiter l'offre et la demande de drogues ». Ils affirment que la réduction des méfaits ne devrait pas conduire à une diminution des efforts visant à réduire la demande de drogues.

Le pape Benoît XVI a critiqué les politiques de réduction des risques en matière de VIH/SIDA, affirmant qu'il s'agissait d'une « tragédie qui ne peut être surmontée par l'argent seul, qui ne peut être surmontée par la distribution de préservatifs, qui aggrave même les problèmes ». Cette position a été à son tour largement critiquée pour avoir déformé et simplifié à l'excès le rôle des préservatifs dans la prévention des infections.