Péritonite

La péritonite est une inflammation localisée ou généralisée du péritoine , de la paroi interne de l' abdomen et de la couverture des organes abdominaux . Les symptômes peuvent inclure une douleur intense, un gonflement de l'abdomen , de la fièvre ou une perte de poids. Une partie ou la totalité de l'abdomen peut être sensible. Les complications peuvent inclure un choc et un syndrome de détresse respiratoire aiguë .

Les causes comprennent la perforation du tractus intestinal , la pancréatite , la maladie inflammatoire pelvienne , l'ulcère de l'estomac , la cirrhose , une rupture de l'appendice ou même une perforation de la vésicule biliaire . Les facteurs de risque comprennent l'ascite (accumulation anormale de liquide dans l'abdomen) et la dialyse péritonéale . Le diagnostic repose généralement sur l'examen , les analyses sanguines et l'imagerie médicale .

Le traitement comprend souvent des antibiotiques , des liquides intraveineux , des analgésiques et une intervention chirurgicale. D'autres mesures peuvent inclure une sonde nasogastrique ou une transfusion sanguine . Sans traitement, la mort peut survenir en quelques jours. Environ 20 % des personnes atteintes de cirrhose qui sont hospitalisées souffrent de péritonite.

Les principales manifestations de la péritonite sont des douleurs abdominales aiguës , une sensibilité abdominale , une défense abdominale , une rigidité , qui sont exacerbées par le mouvement du péritoine , par exemple, la toux (une toux forcée peut être utilisée comme test), la flexion des hanches ou le déclenchement du signe de Blumberg (ce qui signifie qu'appuyer une main sur l'abdomen provoque moins de douleur que relâcher brusquement la main, ce qui aggravera la douleur, car le péritoine se remet en place). La rigidité est très spécifique pour le diagnostic de la péritonite (spécificité : 76-100 %). La ​​présence de ces signes chez une personne est parfois appelée péritonisme. La localisation de ces manifestations dépend du fait que la péritonite est localisée (par exemple, appendicite ou diverticulite avant perforation) ou généralisée à tout l'abdomen . Dans les deux cas, la douleur commence généralement par une douleur abdominale généralisée (avec atteinte de l'innervation viscérale mal localisée de la couche péritonéale viscérale ) et peut devenir localisée plus tard (avec atteinte de l' innervation somatique de la couche péritonéale pariétale). La péritonite est un exemple d' abdomen aigu .

• Une rigidité abdominale diffuse ( protection abdominale ) est souvent présente, en particulier dans la péritonite généralisée
• Fièvre
• Tachycardie sinusale
• Développement d' un iléus paralytique (c'est-à-dire une paralysie intestinale), qui provoque également des nausées , des vomissements et des ballonnements
• Diminution ou absence de passage des gaz abdominaux et des bruits intestinaux

• La séquestration de liquide et d'électrolytes , révélée par une diminution de la pression veineuse centrale , peut provoquer des troubles électrolytiques , ainsi qu'une hypovolémie importante , pouvant conduire à un choc et à une insuffisance rénale aiguë .
• Un abcès péritonéal peut se former (par exemple, au-dessus ou au-dessous du foie , ou dans le petit épiploon ).
• Une septicémie peut se développer, des hémocultures doivent donc être réalisées.
• La péritonite compliquée touche généralement plusieurs organes.

• La perforation d'une partie du tube digestif est la cause la plus fréquente de péritonite. Les exemples incluent la perforation de l' œsophage distal ( syndrome de Boerhaave ), de l' estomac ( ulcère gastroduodénal , carcinome gastrique ), du duodénum (ulcère gastroduodénal), de l' intestin restant (par exemple, appendicite, diverticulite, diverticule de Meckel , maladie inflammatoire chronique de l'intestin (MICI), infarctus intestinal , strangulation intestinale, carcinome colorectal , péritonite méconiale ) ou de la vésicule biliaire ( cholécystite ). D'autres causes possibles de perforation comprennent un traumatisme abdominal , l'ingestion d'un corps étranger tranchant (comme une arête de poisson, un cure-dent ou un éclat de verre), une perforation par un endoscope ou un cathéter et une fuite anastomotique . Cette dernière occurrence est particulièrement difficile à diagnostiquer précocement, car les douleurs abdominales et l'iléus paralytique sont considérés comme normaux chez les personnes qui viennent de subir une chirurgie abdominale . Dans la plupart des cas de perforation d'un viscère creux, des bactéries mixtes sont isolées ; les agents les plus courants comprennent les bacilles Gram-négatifs (par exemple, Escherichia coli ) et les bactéries anaérobies (par exemple, Bacteroides fragilis ). La péritonite fécale résulte de la présence de matières fécales dans la cavité péritonéale. Elle peut résulter d'un traumatisme abdominal et se produit si le gros intestin est perforé pendant une intervention chirurgicale.
• La rupture du péritoine, même en l'absence de perforation d'un viscère creux, peut également provoquer une infection simplement en laissant des micro-organismes pénétrer dans la cavité péritonéale. Les exemples incluent un traumatisme , une plaie chirurgicale , une dialyse péritonéale ambulatoire continue et une chimiothérapie intrapéritonéale . Là encore, dans la plupart des cas, des bactéries mixtes sont isolées ; les agents les plus courants comprennent des espèces cutanées telles que Staphylococcus aureus et des staphylocoques à coagulase négative , mais de nombreux autres sont possibles, y compris des champignons tels que Candida .
• La péritonite bactérienne spontanée (PBS) est une forme particulière de péritonite qui survient en l'absence de source évidente de contamination. Elle survient chez les personnes atteintes d'ascite , notamment les enfants.
• La dialyse intrapéritonéale prédispose à l’infection péritonéale (parfois appelée « péritonite primaire » dans ce contexte).
• Les infections systémiques (comme la tuberculose ) peuvent rarement avoir une localisation péritonéale.
• Maladie inflammatoire pelvienne

• Fuite de liquides corporels stériles dans le péritoine, tels que du sang (par ex., endométriose , traumatisme abdominal fermé ), du suc gastrique (par ex., ulcère gastroduodénal, carcinome gastrique ), de la bile (par ex., biopsie hépatique ), de l'urine (traumatisme pelvien), des menstruations (par ex., salpingite ), du suc pancréatique ( pancréatite ) ou même le contenu d'un kyste dermoïde rompu . Bien que ces liquides corporels soient stériles au début, ils s'infectent fréquemment une fois qu'ils s'échappent de leur organe, ce qui entraîne une péritonite infectieuse dans les 24 à 48 heures.
• Dans des circonstances normales, la chirurgie abdominale stérile provoque une péritonite localisée ou généralisée minime, qui peut laisser derrière elle une réaction à corps étranger ou des adhérences fibreuses . Cependant, la péritonite peut également être provoquée par le cas rare d'un corps étranger stérile laissé par inadvertance dans l'abdomen après la chirurgie (par exemple, gaze , éponge ).
• Des causes non infectieuses beaucoup plus rares peuvent inclure la fièvre méditerranéenne familiale , le syndrome périodique associé au récepteur du TNF , la porphyrie et le lupus érythémateux disséminé .

• Antécédents de péritonite
• Histoire de l'alcoolisme
• Maladie du foie
• Accumulation de liquide dans l'abdomen
• Système immunitaire affaibli
• Maladie inflammatoire pelvienne
• Sexe anal extrêmement vigoureux

Le diagnostic de péritonite repose principalement sur les manifestations cliniques décrites ci-dessus. La rigidité (contraction involontaire des muscles abdominaux) est le signe d'examen le plus spécifique pour diagnostiquer une péritonite. Si une péritonite focale est détectée, des examens complémentaires doivent être effectués. Si une péritonite diffuse est détectée, une consultation chirurgicale urgente doit être obtenue et peut justifier une intervention chirurgicale sans autres investigations. Une leucocytose , une hypokaliémie , une hypernatrémie et une acidose peuvent être présentes, mais ce ne sont pas des signes spécifiques. Les radiographies abdominales peuvent révéler des intestins dilatés et œdémateux, bien que ces radiographies soient principalement utiles pour rechercher un pneumopéritoine , un indicateur de perforation gastro-intestinale . Le rôle de l'examen échographique de l'abdomen entier est à l'étude et devrait se développer à l'avenir. La tomodensitométrie (TDM ou scanner) peut être utile pour différencier les causes de la douleur abdominale. Si un doute raisonnable persiste, un lavage péritonéal exploratoire ou une laparoscopie peuvent être effectués. Chez les personnes atteintes d'ascite , le diagnostic de péritonite est posé par paracentèse (ponction abdominale) : plus de 250 cellules polynucléaires par μL sont considérées comme diagnostiques. De plus, la coloration de Gram est presque toujours négative, alors que la culture du liquide péritonéal permet de déterminer le micro-organisme responsable et de déterminer sa sensibilité aux agents antimicrobiens.

Dans des conditions normales, le péritoine apparaît grisâtre et brillant ; il devient terne 2 à 4 heures après le début de la péritonite, avec initialement un liquide séreux rare ou légèrement trouble . Plus tard, l' exsudat devient crémeux et manifestement suppuratif ; chez les personnes déshydratées, il devient également très insipide. La quantité d'exsudat accumulé varie considérablement. Il peut s'étendre à tout le péritoine ou être entouré par l' épiploon et les viscères . L'inflammation se caractérise par une infiltration de neutrophiles avec exsudation fibrino-purulente.

Selon la gravité de l’état de la personne, la prise en charge de la péritonite peut inclure :

• Les antibiotiques sont généralement administrés par voie intraveineuse, mais ils peuvent également être perfusés directement dans le péritoine. Le choix empirique des antibiotiques à large spectre consiste souvent en plusieurs médicaments et doit cibler les agents les plus probables, en fonction de la cause de la péritonite (voir ci-dessus) ; une fois qu'un ou plusieurs agents se développent dans des cultures isolées, le traitement sera ciblé contre eux.
• Les organismes Gram positifs et Gram négatifs doivent être couverts. Parmi les céphalosporines , la céfoxitine et le céfotétan peuvent être utilisés pour couvrir les bactéries Gram positives, les bactéries Gram négatives et les bactéries anaérobies. Les bêta-lactamines avec inhibiteurs de bêta-lactamase peuvent également être utilisées ; les exemples incluent l'ampicilline/sulbactam , la pipéracilline / tazobactam et la ticarcilline / clavulanate . Les carbapénèmes sont également une option dans le traitement de la péritonite primaire car tous les carbapénèmes couvrent les Gram positifs, les Gram négatifs et les anaérobies à l'exception de l'ertapénème . La seule fluoroquinolone qui peut être utilisée est la moxifloxacine car c'est la seule fluoroquinolone qui couvre les anaérobies. La tigécycline est une tétracycline qui peut être utilisée en raison de sa couverture des Gram positifs et des Gram négatifs. La thérapie empirique nécessitera souvent plusieurs médicaments de différentes classes.
• La chirurgie ( laparotomie ) est nécessaire pour réaliser une exploration complète et un lavage du péritoine , ainsi que pour corriger tout dommage anatomique important qui aurait pu causer une péritonite. L'exception est la péritonite bactérienne spontanée , qui ne bénéficie pas toujours de la chirurgie et peut être traitée avec des antibiotiques en premier lieu.

Si elles sont correctement traitées, les cas typiques de péritonite corrigeable chirurgicalement (par exemple, ulcère gastroduodénal perforé, appendicite et diverticulite) ont un taux de mortalité d'environ < 10 % chez les personnes par ailleurs en bonne santé. Le taux de mortalité s'élève à 35 % chez les patients atteints de péritonite qui développent une septicémie, et les patients qui présentent une insuffisance rénale sous-jacente et des complications ont un taux de mortalité plus élevé.

Le terme « péritonite » vient du grec περιτόναιον peritonaion « péritoine , membrane abdominale » et -itis « inflammation ».