Rechute

En médecine interne , la rechute ou la récidive est une récidive d'une maladie passée (généralement d'origine médicale). Par exemple, la sclérose en plaques et le paludisme présentent souvent des pics d'activité et parfois de très longues périodes de dormance, suivies d'une rechute ou d' une recrudescence .

En psychiatrie , la rechute ou la réapparition d'un comportement de recherche de drogue est la récurrence d'une consommation pathologique de drogue, d'automutilation ou d'autres symptômes après une période de rétablissement. La rechute est souvent observée chez les personnes qui ont développé une toxicomanie ou une forme de dépendance aux drogues , ainsi que chez celles qui souffrent d'un trouble mental .

La disponibilité du récepteur dopaminergique D2 joue un rôle dans l'auto-administration et les effets renforçants de la cocaïne et d'autres stimulants . La disponibilité du récepteur D2 a une relation inverse avec la vulnérabilité aux effets renforçants de la drogue . Lorsque les récepteurs D2 deviennent limités, l'utilisateur devient plus sensible aux effets renforçants de la cocaïne. On ne sait pas actuellement si une prédisposition à une faible disponibilité du récepteur D2 est possible ; cependant, la plupart des études soutiennent l'idée que les changements dans la disponibilité du récepteur D2 sont le résultat , plutôt qu'un précurseur, de la consommation de cocaïne. Il a également été noté que les récepteurs D2 peuvent revenir au niveau existant avant l'exposition à la drogue pendant de longues périodes d' abstinence , un fait qui peut avoir des implications dans le traitement des rechutes.

Les interactions sociales , comme la formation de hiérarchies de dominance linéaires , jouent également un rôle dans la vulnérabilité à la consommation de substances. Des études sur les animaux suggèrent qu'il existe une différence dans la disponibilité des récepteurs D2 entre les animaux dominants et subordonnés au sein d'une hiérarchie sociale , ainsi qu'une différence dans la fonction de la cocaïne pour renforcer l'auto-administration dans ces groupes d'animaux. Les animaux socialement dominants présentent une disponibilité plus élevée des récepteurs D2 et ne parviennent pas à maintenir l'auto-administration.

La prise de drogue et la rechute sont fortement influencées par un certain nombre de facteurs, notamment la pharmacocinétique , la dose et la neurochimie de la drogue elle-même, ainsi que l' environnement et les antécédents liés à la drogue du consommateur. La reprise de la consommation de drogue après une période de non-consommation ou d'abstinence est généralement déclenchée par un ou une combinaison des trois principaux déclencheurs : le stress , la réexposition à la drogue ou l'amorçage de la drogue et les signaux environnementaux. Ces facteurs peuvent induire une réponse neurochimique chez le consommateur de drogue qui imite la drogue et déclenche ainsi la reprise de la consommation. Ces signaux peuvent conduire à un fort désir ou à une forte intention de consommer la drogue, un sentiment appelé « craving » par Abraham Wikler en 1948. La propension au craving est fortement influencée par les trois déclencheurs de rechute et est désormais une caractéristique reconnue de la dépendance à une substance . Le stress est l'un des stimuli les plus puissants pour reprendre la consommation de drogue, car les signaux de stress stimulent le désir et le comportement de recherche de drogue pendant l'abstinence . Le besoin induit par le stress est également un indicateur du temps nécessaire à la rechute. De même, les personnes dépendantes présentent une sensibilité accrue aux facteurs de stress par rapport aux témoins non dépendants. Parmi les exemples de facteurs de stress susceptibles d'induire une récidive, on peut citer les émotions de peur , de tristesse ou de colère , un facteur de stress physique tel qu'un choc électrique ou un niveau sonore élevé, ou un événement social. L'amorçage de la drogue consiste à exposer l'utilisateur abstinent aux substances addictives, ce qui induira la récidive du comportement de recherche de drogue et l'auto-administration de drogue. Les stimuli qui ont une association préexistante avec une drogue donnée ou avec l'utilisation de cette drogue peuvent déclencher à la fois le besoin et la récidive. Ces signaux comprennent tous les objets, lieux ou personnes associés à la drogue.

Le traitement de la rechute est un terme quelque peu impropre, car la rechute elle-même est un échec thérapeutique. Il existe cependant trois principales approches actuellement utilisées pour réduire le risque de rechute. Il s'agit notamment de la pharmacothérapie , des techniques cognitivo-comportementales et de la gestion des contingences . Les principaux objectifs du traitement de la dépendance aux substances et de la prévention des rechutes sont d'identifier les besoins qui étaient auparavant satisfaits par l'utilisation du médicament et de développer les compétences nécessaires pour répondre à ces besoins d'une manière alternative.

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Divers médicaments sont utilisés pour stabiliser un utilisateur dépendant, réduire la consommation initiale de drogue et empêcher la réintégration de la drogue. Les médicaments peuvent normaliser les changements à long terme qui se produisent dans le cerveau et le système nerveux à la suite d'une consommation prolongée de drogue. Cette méthode de thérapie est complexe et à multiples facettes, car la cible cérébrale du désir d'utiliser la drogue peut être différente de la cible induite par la drogue elle-même. La disponibilité de divers récepteurs de neurotransmetteurs , tels que le récepteur de la dopamine D2 , et les changements dans le cortex préfrontal médian sont des cibles importantes pour la pharmacothérapie pour prévenir les rechutes, car elles sont fortement liées aux rechutes induites par les médicaments, le stress et les signaux. La récupération des récepteurs peut être régulée à la hausse par l'administration d' antagonistes des récepteurs , tandis que les traitements pharmacothérapeutiques pour les neuroadaptations dans le cortex préfrontal médian sont encore relativement inefficaces en raison du manque de connaissances de ces adaptations au niveau moléculaire et cellulaire .

Les différentes approches comportementales de traitement des rechutes se concentrent sur les précurseurs et les conséquences de la prise de drogue et de la réintégration. Les techniques cognitivo-comportementales (TCC) intègrent le conditionnement pavlovien et le conditionnement opérant , caractérisés par un renforcement positif et un renforcement négatif , afin de modifier les cognitions , les pensées et les émotions associées au comportement de prise de drogue. L'une des principales approches de la TCC est l'exposition aux signaux, au cours de laquelle l'utilisateur abstinent est exposé de manière répétée aux déclencheurs les plus saillants sans exposition à la substance dans l'espoir que la substance perde progressivement sa capacité à induire un comportement de recherche de drogue. Cette approche est susceptible de réduire la gravité d'une rechute plutôt que d'en empêcher la survenue. Une autre méthode enseigne aux toxicomanes des mécanismes d'adaptation de base pour éviter de consommer la drogue illicite . Il est important de remédier à tout déficit dans les capacités d'adaptation, d'identifier les besoins susceptibles d'induire la recherche de drogue et de développer une autre façon d'y répondre.

La prévention des rechutes tente de regrouper les facteurs qui contribuent à la rechute en deux grandes catégories : les déterminants immédiats et les antécédents cachés. Les déterminants immédiats sont les situations environnementales et émotionnelles associées à la rechute, notamment les situations à haut risque qui menacent le sentiment de contrôle d'un individu, ses stratégies d'adaptation et ses attentes en matière de résultats . Les antécédents cachés, qui sont des facteurs moins évidents influençant la rechute, comprennent les facteurs liés au mode de vie tels que le niveau de stress et l'équilibre, ainsi que les envies et les besoins . Le modèle de prévention des rechutes apprend aux toxicomanes à anticiper la rechute en reconnaissant et en gérant divers déterminants immédiats et antécédents cachés. Le modèle RP montre le plus grand succès dans le traitement de l'alcoolisme, mais il n'a pas été prouvé supérieur aux autres options de traitement. La rechute peut également être plus susceptible de se produire pendant certaines périodes, comme la période des fêtes, où les niveaux de stress sont généralement plus élevés. Il est donc idéal de mettre l'accent sur les stratégies de prévention des rechutes pendant ces périodes.

Contrairement aux approches comportementales décrites ci-dessus, la gestion des contingences se concentre sur les conséquences de la consommation de drogues plutôt que sur ses précurseurs. Le comportement addictif est renforcé , par une récompense ou une punition , en fonction de la capacité à rester abstinent . Un exemple courant de gestion des contingences est un système de jetons ou de bons , dans lequel l'abstinence est récompensée par des jetons ou des bons que les individus peuvent échanger contre divers articles de vente au détail.

Les recherches sur la toxicomanie sont soumises à de vastes limites éthiques , car les humains ne peuvent pas s'auto-administrer des médicaments dans le but d'être étudiés. Cependant, on peut en apprendre beaucoup sur les drogues et la neurobiologie de la prise de drogues en examinant les animaux de laboratoire. La plupart des études sont réalisées sur des rongeurs ou des primates non humains , ces derniers étant les plus comparables aux humains en termes de pharmacocinétique , d'anatomie du cortex préfrontal , de comportement social et de durée de vie . Les autres avantages de l'étude des rechutes chez les primates non humains comprennent la capacité de l'animal à rétablir l'auto-administration et à apprendre des comportements complexes afin d'obtenir le médicament. Les études animales ont montré qu'une réduction des symptômes de sevrage négatifs n'est pas nécessaire pour maintenir la prise de drogue chez les animaux de laboratoire ; la clé de ces études est le conditionnement opérant et le renforcement.

Pour s'auto-administrer le médicament d'intérêt, l'animal est implanté avec un cathéter intraveineux et assis sur une chaise de primate équipée d'un levier de réponse. L'animal est assis dans une chambre ventilée et entraîné selon un programme d'auto-administration du médicament. Dans de nombreuses études, la tâche d'auto-administration commence par la présentation d'une lumière de stimulation (située près du panneau de réponse) qui peut changer de couleur ou s'éteindre à la fin de la tâche opératoire. Le changement de stimulus visuel est accompagné d'une injection du médicament administré par le cathéter implanté. Ce programme est maintenu jusqu'à ce que les animaux apprennent la tâche.

L'extinction chez les primates non humains est analogue, avec quelques limitations, à l'abstinence chez les humains. Afin d'éteindre le comportement de recherche de drogue, le médicament est remplacé par une solution saline . Lorsque l'animal exécute la tâche pour laquelle il a été entraîné, il n'est plus renforcé par une injection de médicament. Le stimulus visuel associé au médicament et à l'achèvement de la tâche est également supprimé. Les séances d'extinction se poursuivent jusqu'à ce que l'animal cesse son comportement de recherche de drogue en appuyant sur le levier.

Une fois que le comportement de recherche de drogue de l'animal est éteint, un stimulus est présenté pour favoriser la réinstallation de ce même comportement de recherche de drogue (c'est-à-dire la rechute). Par exemple, si l'animal reçoit une injection du médicament en question, il commencera probablement à travailler sur la tâche opératoire pour laquelle il a été précédemment renforcé. Le stimulus peut être le médicament lui-même, le stimulus visuel initialement associé à la prise du médicament ou un facteur de stress tel qu'un sursaut acoustique ou un choc électrique au pied. Cependant, le stimulus utilisé pour déclencher la réinstallation peut influencer les processus psychologiques impliqués.

La neuroimagerie a contribué à l'identification des composants neuronaux impliqués dans la réintroduction de médicaments ainsi que des déterminants de la prise de médicaments tels que la pharmacocinétique , la neurochimie et la dose du médicament. Les techniques de neuroimagerie utilisées chez les primates non humains comprennent la tomographie par émission de positons (TEP), qui utilise des traceurs de ligands radiomarqués pour mesurer la neurochimie in vivo et la tomographie par émission monophotonique (SPECT). L'imagerie par résonance magnétique fonctionnelle (IRMf) est largement utilisée chez les sujets humains car elle a une résolution beaucoup plus élevée et élimine l'exposition aux radiations .

Bien que les protocoles de rétablissement soient fréquemment utilisés en laboratoire, la validité des procédures en tant que modèle de besoin impérieux et de rechute chez l'homme est limitée. Le principal facteur limitant est que chez l'homme, la rechute suit rarement l' extinction stricte du comportement de recherche de drogue. De plus, les auto-évaluations humaines montrent que les stimuli associés à la drogue jouent un rôle moindre dans le besoin impérieux chez l'homme que dans les modèles de laboratoire. La validité du modèle peut être examinée de trois manières : l'équivalence formelle , les modèles corrélationnels et l'équivalence fonctionnelle. L'équivalence formelle est modérée, ou validité apparente , ce qui signifie que le modèle ressemble quelque peu à la rechute telle qu'elle se produit en dehors du cadre du laboratoire ; cependant, la validité apparente des procédures en tant que modèle de besoin impérieux est faible. La validité prédictive , qui est évaluée par des modèles corrélationnels, n'a pas encore été déterminée pour les procédures. Il existe une solide équivalence fonctionnelle pour le modèle, ce qui suggère que la rechute en laboratoire est raisonnablement similaire à celle dans la nature. Des recherches supplémentaires sur d’autres manipulations ou renforcements qui pourraient limiter la prise de médicaments chez les primates non humains seraient extrêmement bénéfiques pour ce domaine.

Les femmes présentent un taux de rechute plus élevé, des périodes d' abstinence plus courtes et une plus grande réactivité aux signaux liés aux drogues que les hommes. Une étude suggère que les hormones ovariennes , l'œstradiol et la progestérone , qui existent chez les femelles à des niveaux fluctuants tout au long du cycle menstruel (ou du cycle œstral chez les rongeurs), jouent un rôle important dans les rechutes liées aux drogues. On observe une augmentation marquée des niveaux de progestérone et une diminution des niveaux d'œstradiol pendant la phase lutéale . L'anxiété , l'irritabilité et la dépression , trois symptômes du sevrage et du cycle menstruel humain, sont plus graves pendant la phase lutéale. Les symptômes de sevrage non associés au cycle, comme la faim, sont également accrus pendant la phase lutéale, ce qui suggère le rôle de l'œstradiol et de la progestérone dans l'aggravation des symptômes au-delà du niveau naturel du cycle menstruel. Les symptômes de manque augmentent également pendant la phase lutéale chez les humains (il est important de noter que le résultat opposé se produit chez les femmes dépendantes à la cocaïne, ce qui suggère que les changements cycliques peuvent être spécifiques à différentes substances addictives). De plus, la réponse à la drogue diminue pendant la phase lutéale, ce qui suggère un moment du cycle pendant lequel l'envie de continuer à consommer peut être réduite. Ces résultats impliquent un calendrier cyclique basé sur les hormones pour arrêter une substance addictive et se préparer à des symptômes amplifiés de sevrage ou de susceptibilité à la rechute.