Œdème

L' œdème , également appelé hydropisie , rétention d'eau ou simplement gonflement , est une accumulation de liquide dans un tissu corporel . [ Le plus souvent , les jambes ou les bras sont touchés. Outre le gonflement visible , les symptômes peuvent inclure une sensation de tension cutanée, sensation de lourdeur dans la zone affectée et une raideur articulaire. D'autres symptômes peuvent apparaître selon la cause sous-jacente.

Les causes peuvent inclure l'insuffisance veineuse , l'insuffisance cardiaque , les problèmes rénaux , une hypoprotéinémie , des troubles hépatiques , la thrombose veineuse profonde , les infections, le kwashiorkor , l'angio-œdème , certains médicaments et le lymphœdème . Elle peut également survenir chez les personnes immobilisées (suite à un AVC, une lésion médullaire ou avec l'âge), même temporairement (en position assise ou debout prolongée), et pendant les menstruations ou la grossesse . Cette affection est plus préoccupante si elle débute soudainement ou si elle s'accompagne de douleurs ou d'essoufflement.

Le traitement dépend de la cause sous-jacente. Si le mécanisme sous-jacent implique une rétention de sodium , une réduction de l'apport en sel et un diurétique peuvent être utilisés. Surélever les jambes et porter des bas de contention peuvent être utiles en cas d'œdème des jambes. Les personnes âgées sont plus fréquemment touchées. Le mot provient du grec ancien οἴδημα oídēma (« gonflement »).

Un œdème peut se former dans certains organes en cas d'inflammation, de tendinite ou de pancréatite . Certains organes développent un œdème par des mécanismes tissulaires spécifiques. Exemples d'œdème dans certains organes :

• L’œdème périphérique (ou œdème des membres inférieurs en position déclive) est une accumulation de liquide extracellulaire dans les membres inférieurs, due à la gravité. Il survient lorsque le liquide s’accumule dans la partie inférieure du corps, notamment les pieds, les jambes ou les mains. Ce phénomène est fréquent chez les personnes immobiles, comme les paraplégiques ou les tétraplégiques, chez les femmes enceintes, ou encore chez des personnes en bonne santé, en raison d’une hypervolémie ou du maintien prolongé d’une position debout ou assise. Il peut être causé par une diminution du retour veineux au cœur, due à une insuffisance cardiaque congestive ou à une hypertension pulmonaire . Il peut également survenir chez les personnes présentant une augmentation de la pression veineuse hydrostatique ou une diminution de la pression veineuse oncotique, dues à une obstruction des vaisseaux lymphatiques ou veineux drainant le membre inférieur. Certains médicaments (par exemple, l’amlodipine ) peuvent provoquer un œdème des pieds.

• L’œdème cérébral est une accumulation de liquide extracellulaire dans le cerveau. Il peut survenir en cas d’intoxication, d’anomalies métaboliques ou de pathologies telles que le lupus systémique ou une hypoxie en haute altitude. Il provoque une somnolence ou une perte de conscience, pouvant entraîner un engagement cérébral et le décès.

• L’œdème pulmonaire survient lorsque la pression dans les vaisseaux sanguins des poumons augmente en raison d’une obstruction du retour veineux pulmonaire. Cette obstruction est généralement due à une insuffisance ventriculaire gauche. Elle peut également survenir en cas de mal d’altitude ou après inhalation de substances toxiques. L’œdème pulmonaire provoque une dyspnée. Un épanchement pleural peut se former lorsque du liquide s’accumule dans la cavité pleurale .

• Un œdème de la cornée peut également être observé en cas de glaucome , de conjonctivite sévère , de kératite ou après une intervention chirurgicale. Les personnes atteintes peuvent percevoir des halos colorés autour des sources de lumière vive.

• L'œdème autour des yeux est appelé œdème périorbitaire (yeux gonflés). Les tissus périorbitaires sont particulièrement gonflés immédiatement après le réveil, probablement en raison de la redistribution des fluides due à la gravité en position horizontale.

• Les manifestations courantes d' œdème cutané sont observées lors de piqûres de moustiques , de piqûres d'araignées , de piqûres d'abeilles ( urticaire et rougeur ) et de contacts cutanés avec certaines plantes comme le sumac vénéneux ou le chêne vénéneux de l'Ouest , ces dernières étant appelées dermatite de contact .

• Une autre forme cutanée d'œdème est le myxœdème , causé par un dépôt accru de tissu conjonctif . Dans le myxœdème (et diverses autres affections plus rares), l'œdème résulte d'une tendance accrue du tissu à retenir l'eau dans son espace extracellulaire. Ceci est dû à une augmentation des molécules hydrophiles riches en glucides (probablement principalement de l'hyaluronine ) déposées dans la matrice tissulaire. L'œdème se forme plus facilement dans les zones déclives chez les personnes âgées (en position assise à domicile ou en avion) ; ce phénomène reste mal compris. Les œstrogènes modifient le poids corporel, notamment par des variations de la teneur en eau des tissus. Il pourrait exister diverses situations encore mal comprises où le transfert d'eau de la matrice tissulaire vers le système lymphatique est altéré en raison de modifications de l'hydrophilie du tissu ou d'une défaillance de la fonction de capillarité des capillaires lymphatiques terminaux.

• Le myœdème est un gonflement localisé du tissu musculaire dû à une pression percussive, comme lorsqu'on pince le muscle relâché avec l'index et le pouce. Il se manifeste par un gonflement visible, ferme et non douloureux au point de stimulation tactile environ 1 à 2 secondes après celle-ci, qui disparaît après 5 à 10 secondes. C'est un signe de myopathie hypothyroïdienne, comme le syndrome de Hoffmann .

• Dans le lymphœdème , l'élimination anormale du liquide interstitiel est due à une défaillance du système lymphatique . Celle-ci est le plus souvent causée par une altération de la fonction de pompage musculaire liée à l'immobilité, notamment dans des affections comme la sclérose en plaques ou la paraplégie. Elle peut également résulter d'une obstruction par une tumeur ou par des ganglions lymphatiques hypertrophiés ; de la destruction des vaisseaux ou des ganglions lymphatiques par radiothérapie ; ou encore d'une infiltration du système lymphatique par une infection (comme l'éléphantiasis ). Il a été suggéré que l'œdème survenant après la prise d'inhibiteurs de la cyclo-oxygénase de type aspirine, tels que l'ibuprofène ou l'indométacine, pourrait être dû à une inhibition de l'activité lymphatique.

Une augmentation de la pression hydrostatique survient en cas d'insuffisance cardiaque. Une diminution de la pression osmotique survient en cas de syndrome néphrotique et d'insuffisance hépatique .

Les causes d'œdème généralisé peuvent entraîner un œdème touchant plusieurs organes et les tissus périphériques. Par exemple, une insuffisance cardiaque sévère peut provoquer un œdème pulmonaire , des épanchements pleuraux, une ascite et des œdèmes périphériques . Cet œdème systémique sévère est appelé anasarque . Dans de rares cas, une infection par le parvovirus B19 peut provoquer un œdème généralisé.

Bien qu'une faible pression oncotique plasmatique soit souvent invoquée pour expliquer l'œdème du syndrome néphrotique, la plupart des médecins constatent que cet œdème peut survenir avant toute protéinurie significative ou diminution du taux de protéines plasmatiques. La plupart des formes de syndrome néphrotique sont dues à des modifications biochimiques et structurales de la membrane basale des capillaires glomérulaires rénaux. Ces modifications se produisent également, quoique dans une moindre mesure, dans les vaisseaux de la plupart des autres tissus de l'organisme. Ainsi, l'augmentation de la perméabilité qui en résulte, et qui entraîne la présence de protéines dans les urines, peut expliquer l'œdème si tous les autres vaisseaux sont également plus perméables.

Outre les affections déjà mentionnées, l'œdème survient fréquemment en fin de grossesse chez certaines femmes. Ce phénomène est plus courant chez celles ayant des antécédents de problèmes pulmonaires ou de mauvaise circulation sanguine, et s'aggrave en cas d'arthrite préexistante. Les femmes souffrant déjà d'arthrite consultent souvent un médecin pour soulager les douleurs causées par un gonflement excessif. L'œdème de grossesse se situe généralement dans la partie inférieure de la jambe, le plus souvent du mollet jusqu'au pied.

L'anasarque fœtale est une affection chez le nourrisson caractérisée par une accumulation de liquide dans au moins deux compartiments corporels.

La force de pompage du cœur contribue à maintenir une pression normale dans les vaisseaux sanguins . En cas d' insuffisance cardiaque congestive , les variations de pression peuvent entraîner une rétention d'eau importante. Celle-ci se manifeste principalement au niveau des jambes , des pieds et des chevilles , mais l'eau s'accumule également dans les poumons , provoquant une toux chronique . Ce trouble est généralement traité par des diurétiques ; à défaut, la rétention d'eau peut engendrer des difficultés respiratoires et un surcroît de stress pour le cœur.

Une autre cause de rétention d'eau importante est l'insuffisance rénale , lorsque les reins ne parviennent plus à filtrer le liquide du sang et à le transformer en urine . Les maladies rénales débutent souvent par une inflammation , comme dans le cas du syndrome néphrotique ou du lupus . Ce type de rétention d'eau se manifeste généralement par un gonflement des jambes et des chevilles .

La cirrhose (cicatrisation) du foie est une cause fréquente d'œdème dans les jambes et la cavité abdominale.

Le lymphœdème phlébétique (ou phlébolymphœdème) est observé en cas d'insuffisance veineuse chronique non traitée et représente le type d'œdème le plus fréquent (environ 90 %). Il s'agit d'un trouble veineux et lymphatique combiné, dû à des veines « fuyantes » qui permettent au sang de refluer ( reflux veineux ), ralentissant ainsi le retour veineux vers le cœur ( stase veineuse ). La pression veineuse dans les jambes varie considérablement entre la position debout et la position couchée. Cette pression dépend de la taille de la personne ; chez un adulte moyen, elle est de 8 mmHg en position couchée et de 100 mmHg en position debout.

En cas d'insuffisance veineuse, la stase veineuse entraîne une pression veineuse anormalement élevée (hypertension veineuse) et une perméabilité accrue des capillaires sanguins (hyperperméabilité capillaire), permettant ainsi le drainage du sang par le système lymphatique. Ce dernier élimine lentement l'excès de liquide et de protéines des veines des jambes vers le haut du corps ; cependant, son efficacité étant moindre que celle d'un système circulatoire sain, un gonflement (œdème) est visible, notamment au niveau des chevilles et des jambes. L'augmentation chronique du volume de liquide dans le système lymphatique et l'hyperperméabilité capillaire provoquent une réaction inflammatoire qui conduit à une fibrose tissulaire des veines et du système lymphatique, à l'ouverture de shunts artério-veineux, aggravant ainsi la pathologie dans un cercle vicieux.

Les jambes , les pieds et les chevilles enflés sont fréquents en fin de grossesse . Ce problème est en partie dû au poids de l' utérus qui comprime les principales veines du bassin . Il disparaît généralement après l'accouchement et n'est le plus souvent pas inquiétant , même s'il est toujours conseillé de consulter un médecin.

Le manque d'exercice est une autre cause fréquente de rétention d'eau dans les jambes. L'exercice physique favorise le retour veineux vers le cœur, en luttant contre la gravité . Si le sang circule trop lentement et stagne dans les veines , la pression peut expulser le liquide des capillaires vers les tissus. Les capillaires peuvent se rompre, laissant de petites marques de sang sous la peau . Les veines elles-mêmes peuvent devenir gonflées, douloureuses et déformées : on parle alors de varices .

Causes d'œdème bilatéral des membres inférieurs : (après exclusion des troubles cardiaques, rénaux, hépatiques et thyroïdiens, de la malnutrition ou de la malabsorption).

• Des médicaments comme les inhibiteurs calciques , la gabapentine , la prégabaline , les AINS , les stéroïdes , les inhibiteurs de l'interleukine-6 ​​(par exemple, le tocilizumab).
• Insuffisance veineuse chronique des jambes (échographie duplex des veines des jambes – souvent non contributive).
• Mobilité réduite (patients gériatriques/professionnels/station debout ou assise prolongée dans la même position) > diminution de l'activité des muscles du mollet > œdème déclive/œdème de gravité
• Obstruction de la veine cave inférieure et/ou autres causes de stase veineuse
• Fuite capillaire : dysfonction endothéliale aiguë, sepsis, dengue, syndrome de fuite capillaire systémique (SCLS), par exemple dans la gammapathie monoclonale de signification indéterminée (MGUS) (associée à une hypotension ; accumulation de liquide dans le 3e espace).
• Œdème inflammatoire : vascularite/arthrite (même l’arthrose – peut présenter une inflammation légère)/dermatomyosite/panniculite
• Dérégulation vasomotrice comme la dénervation sympathique dans le diabète, les lésions de la moelle épinière, la double hémiplégie, la paraplégie, le stress chronique (activité sympathique > vasoconstriction > stase veineuse ; augmentation du cortisol).
• Œdème de chaleur – chez les patients revenant de climats froids
• Dysfonctionnement lymphatique précoce, y compris l'obésité (également le système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA))
• Autres troubles endocriniens – syndrome de Cushing/Conn/syndrome prémenstruel (élévation des œstrogènes et activation du SRAA ; également une cause d'œdème associé à la grossesse)
• Œdème cyclique idiopathique (chez les femmes)

L’activité musculaireest nécessaire non seulement pour assurersanguinedans lesveines, mais aussi pour stimuler lesystème lymphatiqueLes volslong-courriers,l’alitement, l’immobilité due àun handicap, etc., sont autant de causes potentielles de rétention d’eau. Même de très petits exercices, comme des rotationsdes chevillesou des mouvementsdes orteils,peuvent contribuer à réduire l’œdème périphérique.

Certains médicaments sont susceptibles de provoquer une rétention d'eau. Il s'agit notamment des œstrogènes , y compris les médicaments utilisés dans le cadre d' un traitement hormonal substitutif ou de la pilule contraceptive orale combinée , ainsi que des anti-inflammatoires non stéroïdiens et des bêta-bloquants .

La rétention d'eau prémenstruelle , provoquant des ballonnements et une sensibilité des seins , est fréquente.

Six facteurs peuvent contribuer à la formation d’un œdème :

1. augmentation de la pression hydrostatique ;
2. pression colloïdale ou oncotique réduite dans les vaisseaux sanguins ;
3. augmentation de la pression colloïdale ou oncotique des tissus ;
4. perméabilité accrue de la paroi des vaisseaux sanguins (comme l'inflammation ) ;
5. obstruction de l'élimination des fluides dans le système lymphatique ;
6. des modifications des propriétés de rétention d'eau des tissus eux-mêmes. Une pression hydrostatique élevée reflète souvent la rétention d'eau et de sodium par les reins.

La production de liquide interstitiel est régulée par les forces de l' équation de Starling . La pression hydrostatique à l'intérieur des vaisseaux sanguins tend à provoquer une filtration de l'eau vers les tissus. Il en résulte une différence de concentration protéique entre le plasma sanguin et les tissus. Par conséquent, la pression colloïdale ou oncotique due à la concentration plus élevée de protéines dans le plasma tend à attirer l'eau des tissus vers les vaisseaux sanguins. L'équation de Starling stipule que le débit de fuite de liquide est déterminé par la différence entre ces deux forces, ainsi que par la perméabilité de la paroi vasculaire à l'eau, ce qui détermine le débit pour un déséquilibre de forces donné. La plupart des fuites d'eau se produisent au niveau des capillaires ou des veinules post-capillaires , dont la paroi membranaire semi-perméable laisse passer l'eau plus librement que les protéines. (On dit que la protéine est réfléchie et l'efficacité de la réflexion est donnée par une constante de réflexion pouvant atteindre 1.) Si les espaces entre les cellules de la paroi du vaisseau s'ouvrent, la perméabilité à l'eau augmente d'abord, mais à mesure que la taille des espaces augmente, la perméabilité aux protéines augmente également avec une diminution du coefficient de réflexion.

Les variations des variables de l'équation de Starling peuvent contribuer à la formation d'œdèmes, soit par une augmentation de la pression hydrostatique à l'intérieur du vaisseau sanguin, soit par une diminution de la pression oncotique, soit encore par une augmentation de la perméabilité de la paroi vasculaire. Cette dernière a deux effets : elle facilite la circulation de l'eau et réduit la différence de pression colloïdale ou oncotique en permettant aux protéines de quitter plus facilement le vaisseau.

Un autre ensemble de vaisseaux, appelé système lymphatique, agit comme un « débordement » et peut renvoyer une grande quantité de liquide en excès dans la circulation sanguine . Mais même le système lymphatique peut être surchargé, et s’il y a simplement trop de liquide, ou si le système lymphatique est congestionné, le liquide restera dans les tissus, provoquant des gonflements au niveau des jambes , des chevilles , des pieds, de l’abdomen ou de toute autre partie du corps.

L’excès de liquide extracellulaire (liquide interstitiel) dans les œdèmes est dû en grande partie à une perméabilité accrue des plus petits vaisseaux sanguins ( capillaires ). Cette perméabilité est modulée par de nombreuses réactions biochimiques en chaîne et peut donc être déséquilibrée par de nombreux facteurs.

Parmi les protéines impliquées dans ces processus figurent notamment les protéines transmembranaires occludine , claudines , protéine de jonction serrée ZO-1 , cadhérines , caténines et actinine , qui sont dirigées par des chaînes de signalisation intracellulaires, en particulier en lien avec l' enzyme protéine kinase C.

L’œdème peut être décrit comme un œdème à godet ou un œdème sans godet . L’œdème à godet se caractérise par la persistance de l’empreinte après la levée de la pression exercée sur une petite zone. L’œdème périphérique à godet, illustré ici, est le type le plus fréquent et résulte d’une rétention d’eau. Il peut être causé par des maladies systémiques, la grossesse chez certaines femmes (directement ou indirectement en cas d’ insuffisance cardiaque ), ou des affections locales telles que les varices , la thrombophlébite , les piqûres d’insectes et la dermatite .

On observe un œdème non prenant le godet lorsque l'empreinte ne persiste pas. Il est associé à des affections telles que le lymphœdème , le lipœdème et le myxœdème .

L'œdème causé par la malnutrition définit le kwashiorkor , une forme aiguë de malnutrition protéino-énergétique infantile caractérisée par un œdème, une irritabilité, une anorexie, des dermatoses ulcérantes et un foie hypertrophié avec des infiltrats graisseux.

L'obstruction veineuse provoque un œdème facial en position couchée pour dormir.

Après être resté debout toute la journée, le gonflement disparaît.

Lorsque cela est possible, le traitement consiste à résoudre la cause sous-jacente. De nombreux cas de maladies cardiaques ou rénales sont traités par des diurétiques .

Le traitement peut également consister à positionner les parties du corps affectées afin d’améliorer le drainage. Par exemple, un gonflement des pieds ou des chevilles peut être réduit en faisant allonger la personne dans son lit ou en la faisant s’asseoir avec les pieds surélevés par des coussins. Une compression pneumatique intermittente peut être utilisée pour comprimer les tissus d’un membre, forçant ainsi les fluides — sang et lymphe — à s’écouler hors de la zone comprimée.