Sildénafil

Le sildénafil , vendu entre autres sous le nom de marque Viagra , est un médicament utilisé pour traiter la dysfonction érectile et l'hypertension artérielle pulmonaire . Il est également parfois utilisé hors indication pour le traitement de certains symptômes du phénomène de Raynaud secondaire . On ne sait pas s'il est efficace pour traiter la dysfonction sexuelle chez les femmes. Il peut être pris par voie orale (avalé par la bouche), par voie intraveineuse (injection dans une veine) ou par voie sublinguale (dissous la langue). Lorsqu'il est pris par voie orale, son effet se manifeste généralement dans les vingt minutes et dure environ deux heures.

Les effets secondaires courants comprennent des maux de tête , des brûlures d'estomac et des rougeurs cutanées . La prudence est recommandée chez les personnes atteintes d'une maladie cardiovasculaire . Les effets secondaires rares mais graves comprennent des problèmes de vision, une perte auditive et une érection prolongée (priapisme) qui peuvent endommager le pénis . Le sildénafil ne doit pas être pris par les personnes prenant des donneurs d'oxyde nitrique tels que la nitroglycérine (trinitrate de glycérine), car cela peut entraîner une chute grave de la pression artérielle .

Le sildénafil agit en bloquant la phosphodiestérase 5 (PDE ₅ ), une enzyme qui favorise la dégradation du GMPc , qui régule le flux sanguin dans le pénis. Il nécessite une excitation sexuelle pour fonctionner et ne provoque ni n'augmente à lui seul l'excitation sexuelle. Il entraîne également une dilatation des vaisseaux sanguins dans les poumons.

Pfizer a découvert le médicament en 1989 alors qu'il cherchait un traitement contre l'angine de poitrine . Son utilisation médicale a été approuvée aux États-Unis et dans l'Union européenne en 1998. En 2022, il s'agissait du 157e médicament le plus couramment prescrit aux États-Unis, avec plus de 3 millions d'ordonnances. Il est disponible sous forme de médicament générique . Au Royaume-Uni, il est disponible en vente libre (OTC).

L'indication principale du sildénafil est le traitement de la dysfonction érectile (incapacité à maintenir une érection satisfaisante pour mener à bien un rapport sexuel ). Son utilisation est désormais l'un des traitements standard de la dysfonction érectile, y compris chez les hommes atteints de diabète sucré .

Des preuves provisoires suggèrent que le sildénafil peut aider les hommes qui souffrent de dysfonction érectile induite par les antidépresseurs .

Bien que le sildénafil améliore certains marqueurs de la maladie chez les personnes souffrant d’hypertension artérielle pulmonaire , il ne semble pas affecter le risque de décès ou d’effets secondaires graves.

Le sildénafil et d'autres inhibiteurs de la PDE ₅ sont utilisés hors indication pour soulager les vasospasmes et traiter les ischémies sévères et les ulcères des doigts et des orteils chez les personnes atteintes du phénomène de Raynaud secondaire ; ces médicaments ont une efficacité modérée pour réduire la fréquence et la durée des épisodes vasospastiques. En 2016, leur rôle plus général dans le phénomène de Raynaud n'était pas clair.

Le sildénafil a montré un certain potentiel pour améliorer les performances physiques à haute altitude . Cependant, son efficacité globale n'est pas claire.

Le sildénafil a été étudié pour le traitement de l’œdème pulmonaire de haute altitude (OPHA), mais son utilisation n’est actuellement pas recommandée pour cette indication.

Dans les essais cliniques , les effets indésirables les plus courants de l'utilisation du sildénafil comprenaient des maux de tête , des bouffées vasomotrices , une indigestion , une congestion nasale et une altération de la vision, notamment une photophobie et une vision floue . Certains utilisateurs de sildénafil se sont plaints de voir tout teinté de bleu ( cyanopsie ). Cette cyanopsie peut s'expliquer par le fait que le sildénafil, bien que sélectif pour la PDE ₅ , a une certaine affinité pour la PDE ₆ , qui est la phosphodiestérase présente dans la rétine. Les patients qui prennent ainsi le médicament peuvent présenter des anomalies de la vision des couleurs. Certains se sont plaints de vision floue et de perte de la vision périphérique . En juillet 2005, la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis a mis à jour l'étiquetage du tadalafil (Cialis), du vardénafil (Levitra) et du sildénafil (Viagra) pour tenir compte d'un petit nombre de rapports post-commercialisation de perte soudaine de la vision, tout en reconnaissant que « ... il n'est pas possible de déterminer si ces médicaments oraux pour la dysfonction érectile étaient la cause de la perte de la vue ou si le problème est lié à d'autres facteurs tels que l'hypertension artérielle ou le diabète, ou à une combinaison de ces problèmes. » Un examen attentif des données groupées issues d'essais cliniques contenant des informations bien documentées sur la dose et la durée d'exposition au médicament pour un grand nombre de patients, n'apporte aucune preuve d'un risque accru de neuropathie optique ischémique antérieure non artéritique ou d'autres événements oculaires indésirables associés à l'utilisation d'inhibiteurs de la PDE-5.

Les effets indésirables rares mais graves découverts lors de la surveillance post-commercialisation comprennent des érections prolongées , une hypotension artérielle sévère , un infarctus du myocarde (crise cardiaque), des arythmies ventriculaires , un accident vasculaire cérébral , une augmentation de la pression intraoculaire et une perte auditive soudaine . En octobre 2007, la FDA a annoncé que l'étiquetage de tous les inhibiteurs de la PDE ₅ , y compris le sildénafil, nécessitait un avertissement plus visible concernant le risque potentiel de perte auditive soudaine.

Les personnes qui prennent également des inhibiteurs de protéase pour le traitement de l'infection par le VIH doivent faire preuve de prudence . Les inhibiteurs de protéase inhibent le métabolisme du sildénafil, multipliant ainsi les taux plasmatiques de sildénafil, augmentant ainsi l'incidence et la gravité des effets secondaires. Il est recommandé aux personnes utilisant des inhibiteurs de protéase de limiter leur utilisation de sildénafil à une dose de 25 mg toutes les 48 heures. D'autres médicaments qui interfèrent avec le métabolisme du sildénafil comprennent l'érythromycine et la cimétidine , qui peuvent également entraîner des niveaux de demi-vie plasmatique prolongés.

L'utilisation simultanée de sildénafil et d'un alpha _- bloquant (généralement prescrit pour l'hypertension ou pour des affections urologiques, telles que l'hypertrophie bénigne de la prostate ) peut entraîner une hypotension artérielle, mais cet effet ne se produit pas s'ils sont pris à au moins 4 heures d'intervalle.

Les contre-indications comprennent :

• Utilisation concomitante de donneurs d'oxyde nitrique, de nitrites et de nitrates organiques, tels que :
  • nitroglycérine
  • mononitrate d'isosorbide
  • dinitrate d'isosorbide
  • nitroprussiate de sodium
  • nitrites d'alkyle (communément appelés « poppers »)
• Utilisation concomitante de stimulateurs solubles de la guanylyl cyclase , tels que le riociguat
• Hypersensibilité connue au sildénafil

Le sildénafil ne doit pas être utilisé si l’activité sexuelle est déconseillée en raison de facteurs de risque cardiovasculaire sous-jacents.

La popularité du sildénafil auprès des jeunes adultes a augmenté au fil des ans. Le nom de marque du sildénafil, Viagra, est largement reconnu dans la culture populaire, et l'association du médicament avec le traitement de la dysfonction érectile a conduit à son utilisation récréative. Les raisons derrière une telle utilisation incluent la croyance que le médicament augmente la libido, améliore les performances sexuelles, ou augmente de manière permanente la taille du pénis. Les études sur les effets du sildénafil lorsqu'il est utilisé à des fins récréatives sont limitées, mais suggèrent qu'il a peu d'effet lorsqu'il est utilisé par des personnes qui ne souffrent pas de dysfonction érectile. Dans une étude, une dose de 25 mg s'est avérée ne provoquer aucun changement significatif dans la qualité de l'érection, mais a réduit le temps réfractaire post-éjaculatoire . effet placebo significatif dans le groupe témoin.

L'utilisation récréative non prescrite du sildénafil et d'autres inhibiteurs de la PDE5 est particulièrement élevée chez les consommateurs de drogues illicites. Le sildénafil est parfois utilisé pour contrer les effets d'autres substances, souvent illicites. Certains utilisateurs le mélangent avec de la méthylènedioxyméthamphétamine ( MDMA , ecstasy ), d'autres stimulants ou des opiacés pour tenter de compenser l'effet secondaire courant de la dysfonction érectile, une combinaison connue sous le nom de « sextasy », « rockin' and rollin' », « hammerheading » ou « trail mix ». Le mélanger avec du nitrite d'amyle , un autre vasodilatateur , est particulièrement dangereux et potentiellement mortel.

Le prix Ig Nobel de l'aviation 2007 a été décerné à Patricia V. Agostino, Santiago A. Plano et Diego A. Golombek de l'Université nationale de Quilmes , en Argentine, pour leur découverte selon laquelle le sildénafil aide à traiter la récupération du décalage horaire chez les hamsters .

Il a été démontré que des athlètes professionnels utilisent du sildénafil, persuadés que l'ouverture de leurs vaisseaux sanguins enrichira leurs muscles. En retour, ils pensent que cela améliorera leurs performances.

L'acétildénafil et d'autres analogues structurels synthétiques du sildénafil, qui sont des inhibiteurs de la PDE5, ont été trouvés comme adultérants dans un certain nombre de produits aphrodisiaques « à base de plantes » vendus sans ordonnance. Ces analogues n'ont subi aucun des tests rigoureux auxquels sont soumis des médicaments comme le sildénafil et ont donc des profils d'effets secondaires inconnus. Certaines tentatives ont été faites pour interdire ces médicaments, mais les progrès ont été lents jusqu'à présent, car, même dans les juridictions qui ont des lois ciblant les drogues de synthèse, les lois sont rédigées pour interdire les analogues de drogues illicites plutôt que les analogues de médicaments sur ordonnance. Cependant, au moins une affaire judiciaire a abouti au retrait d'un produit du marché.

La Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis a interdit de nombreux produits prétendant être de l'Eurycoma longifolia qui, en fait, ne contiennent que des analogues du sildénafil. Les vendeurs de ces fausses plantes médicinales réagissent généralement en changeant simplement le nom de leurs produits.

Le sildénafil et/ou le N-desméthylsildénafil, son principal métabolite actif, peuvent être quantifiés dans le plasma, le sérum ou le sang total pour évaluer l'état pharmacocinétique chez les personnes recevant le médicament à des fins thérapeutiques, pour confirmer le diagnostic chez les victimes potentielles d'empoisonnement ou pour aider à l'enquête médico-légale en cas de surdosage mortel.

Le sildénafil protège le monophosphate de guanosine cyclique (GMPc) de la dégradation par la phosphodiestérase de type 5 spécifique du GMPc (PDE5) dans le corps caverneux . L'oxyde nitrique (NO) dans le corps caverneux du pénis se lie aux récepteurs de la guanylate cyclase , ce qui entraîne une augmentation des niveaux de GMPc, conduisant à une relaxation des muscles lisses ( vasodilatation ) des coussinets intimes des artères hélicines . Cette relaxation des muscles lisses conduit à une vasodilatation et à un afflux accru de sang dans le tissu spongieux du pénis, provoquant une érection. Robert F. Furchgott , Ferid Murad et Louis Ignarro ont remporté le prix Nobel de physiologie ou médecine en 1998 pour leur étude indépendante de la voie métabolique de l'oxyde nitrique dans la vasodilatation des muscles lisses.

Le mécanisme moléculaire de la relaxation des muscles lisses implique l'enzyme protéine kinase dépendante du CGMP , également connue sous le nom de PKG. Cette kinase est activée par le cGMP et phosphoryle plusieurs cibles dans les cellules musculaires lisses, à savoir la phosphatase de la chaîne légère de la myosine , RhoA , le récepteur IP3 , la phospholipase C et d'autres. ] Dans l'ensemble, cela entraîne une diminution du calcium intracellulaire et des protéines désensibilisantes aux effets du calcium, ce qui engendre une relaxation des muscles lisses.

Le sildénafil est un inhibiteur puissant et sélectif de la phosphodiestérase de type 5 (PDE5) spécifique du GMPc, responsable de la dégradation du GMPc dans les corps caverneux . La structure moléculaire du sildénafil est similaire à celle du GMPc et agit comme un agent de liaison compétitif de la PDE5 dans les corps caverneux, ce qui entraîne une augmentation du GMPc et une réponse pénienne accrue à la stimulation sexuelle. Sans stimulation sexuelle, et donc sans activation du système NO/GMPc, le sildénafil ne devrait pas provoquer d'érection. D'autres médicaments qui fonctionnent selon le même mécanisme comprennent le tadalafil (Cialis) et le vardénafil (Levitra).

Le sildénafil est décomposé dans le foie par métabolisme hépatique à l'aide d'enzymes du cytochrome p450, principalement le CYP450 3A4 (voie principale), mais également par les isoenzymes hépatiques CYP2C9 (voie secondaire). Le principal produit de métabolisation par ces enzymes est le sildénafil N-déméthylé, qui est métabolisé davantage. Ce métabolite a également une affinité pour les récepteurs PDE, environ 40 % de celle du sildénafil. Ainsi, le métabolite est responsable d'environ 20 % de l'action du sildénafil. Le sildénafil est excrété sous forme de métabolites principalement dans les selles (environ 80 % de la dose orale administrée) et dans une moindre mesure dans l'urine (environ 13 % de la dose orale administrée). S'il est pris avec un repas riche en graisses, l'absorption est réduite ; le temps nécessaire pour atteindre la concentration plasmatique maximale augmente d'environ une heure, et la concentration maximale elle-même est diminuée de près d'un tiers.

• Lorsqu'il est pris par voie orale , le sildénafil pour le traitement de la dysfonction érectile entraîne un délai moyen d'apparition des érections de 27 minutes (allant de 12 à 70 minutes).
• L'utilisation sublinguale du sildénafil pour le traitement de la dysfonction érectile entraîne un début d'action moyen de 15 minutes et une durée moyenne de 40 minutes.

Les étapes de préparation pour la synthèse du sildénafil sont :

1. Méthylation de l'ester éthylique de l'acide 3-propylpyrazole-5-carboxylique avec du sulfate de diméthyle chaud
2. Hydrolyse avec de l'hydroxyde de sodium aqueux (NaOH) pour libérer l'acide
3. Nitration avec oléum / acide nitrique fumant
4. Formation de carboxamide avec reflux de chlorure de thionyle /NH ₄ OH
5. Réduction du groupe nitro en groupe amino
6. Acylation avec le chlorure de 2-éthoxybenzoyle
7. Cyclisation
8. Sulfonation du dérivé chlorosulfonyle
9. Condensation avec la 1-méthylpipérazine.

Le sildénafil (composé UK-92,480) a été synthétisé par un groupe de chimistes pharmaceutiques dirigé par Simon Campbell travaillant dans le centre de recherche Pfizer de Sandwich, Kent , en Angleterre. Il a été initialement étudié pour une utilisation dans l'hypertension (pression artérielle élevée) et l'angine de poitrine (un symptôme de maladie cardiaque ischémique ). Les premiers essais cliniques ont été menés à l'hôpital Morriston de Swansea . Les essais cliniques de phase I sous la direction d' Ian Osterloh ont suggéré que le médicament avait peu d'effet sur l'angine, mais qu'il pouvait induire des érections péniennes marquées . Pfizer a donc décidé de le commercialiser pour la dysfonction érectile, plutôt que pour l'angine ; cette décision est devenue un exemple souvent cité de repositionnement de médicament . Le médicament a été breveté en 1996, approuvé pour une utilisation dans le traitement de la dysfonction érectile par la FDA le 27 mars 1998, devenant ainsi le premier traitement oral approuvé pour traiter la dysfonction érectile aux États-Unis, et proposé à la vente aux États-Unis plus tard dans l'année. Il est rapidement devenu un grand succès : les ventes annuelles de Viagra ont atteint un sommet en 2008 à 1,934 milliard de dollars américains.

Le Viagra contrefait, bien que généralement moins cher, peut contenir des substances nocives ou des substances qui affectent le fonctionnement du Viagra, telles que l'encre d'imprimante bleue, les amphétamines , le métronidazole , l'acide borique et le poison à rats .

Le Viagra est l'un des médicaments les plus contrefaits au monde. Selon une étude Pfizer de 2012, environ 80 % des sites prétendant vendre du Viagra vendaient des contrefaçons.

Un communiqué d'octobre 2023 indiquait que les médicaments contre la dysfonction érectile étaient les médicaments les plus saisis par Interpol représentant 22 % des saisies. Les réseaux internationaux peuvent être actifs.

Aux États-Unis, bien que le sildénafil ne soit disponible que sur ordonnance d'un médecin, il a été annoncé directement aux consommateurs à la télévision (il a notamment été soutenu par l'ancien sénateur américain Bob Dole et la star du football Pelé ). De nombreux sites Internet proposent du Viagra à la vente après une « consultation en ligne », souvent un simple questionnaire sur le Web. Le nom Viagra est devenu si connu que de nombreux faux aphrodisiaques s'appellent désormais « viagra à base de plantes » ou sont présentés sous forme de comprimés bleus imitant la forme et la couleur du produit de Pfizer. Le Viagra est également connu sous le nom informel de « vitamine V », « pilule bleue » ou « diamant bleu », ainsi que sous divers autres surnoms.

Le Viagra et d’autres produits contre les troubles sexuels, appelés sexuopharmaceutiques, ont donné lieu à de nouveaux types de marketing spécialisés pour ces produits. Le Viagra et d’autres produits pharmaceutiques similaires ont été promus par des images dans les médias au point de devenir une icône culturelle, un phénomène relativement nouveau à l’époque, dont on savait qu’il n’était autorisé qu’aux États-Unis et en Nouvelle-Zélande et qui aurait contribué de manière significative aux normes concernant la sexualité masculine. Un auteur note que bien que l’effet du Viagra ne soit limité qu’aux vaisseaux sanguins du pénis, les publicités utilisent régulièrement des images de couples s’embrassant, souriant et dansant, l’auteur affirmant que les sociétés pharmaceutiques étaient trompeuses dans l’utilisation de telles publicités.

En 2000, les ventes de Viagra représentaient 92 % du marché mondial des pilules prescrites contre la dysfonction érectile. En 2007, la part mondiale du Viagra avait chuté à environ 50 % en raison de plusieurs facteurs, notamment l'arrivée du Cialis et du Levitra, ainsi que de plusieurs contrefaçons et clones, et des rapports de perte de vision chez les personnes prenant des inhibiteurs de la PDE5. En 2008, la FDA a forcé Pfizer à retirer Viva Cruiser , un jeu publicitaire pour le Viagra, de la liste Forbes , après que le jeu n'ait pas divulgué d'informations sur les risques liés au médicament.

En février 2007, il a été annoncé que Boots , la chaîne de pharmacies britannique, allait essayer la vente libre de Viagra dans les magasins de Manchester, en Angleterre . Les hommes âgés de 30 à 65 ans seraient éligibles pour acheter quatre comprimés après une consultation avec un pharmacien . En 2017, la Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA) a promulgué une loi qui a étendu cette vente à l'échelle nationale, autorisant une formulation de marque particulière de Sildénafil, Viagra Connect (50 mg), à être vendue en vente libre et sans ordonnance dans tout le Royaume-Uni à partir de début 2018. Bien que la vente reste soumise à une consultation avec un pharmacien, les autres restrictions de l'essai ont été supprimées, permettant aux clients de plus de 18 ans d'acheter un nombre illimité de pilules. La décision a été prise, en partie, pour réduire les ventes en ligne de traitements contre la dysfonction érectile contrefaits et potentiellement dangereux.

En mai 2013, Pfizer , qui fabrique le Viagra, a déclaré à l' Associated Press qu'il commencerait à vendre le médicament directement aux personnes sur son site Web.

Les brevets de Pfizer sur le Viagra ont expiré en dehors des États-Unis en 2012. Aux États-Unis, ils étaient sur le point d'expirer, mais Pfizer a réglé le litige avec Mylan et Teva, qui ont convenu que les deux sociétés pourraient introduire des génériques aux États-Unis le 11 décembre 2017. En décembre 2017, Pfizer a lancé sa propre version générique du Viagra.

En 2018 , la Food and Drug Administration des États-Unis a autorisé quinze fabricants de médicaments à commercialiser du sildénafil générique aux États-Unis. Sept de ces sociétés sont basées en Inde.

En 1992, Pfizer a déposé un brevet couvrant la substance sildénafil et son utilisation pour traiter les maladies cardiovasculaires. Ce médicament serait commercialisé sous le nom de Revatio. Le brevet a été publié en 1993 et ​​a expiré en 2012. Le brevet sur Revatio (indiqué pour l'hypertension artérielle pulmonaire plutôt que pour la dysfonction érectile) a expiré fin 2012. Des versions génériques de cette forme à faible dose de sildénafil sont disponibles aux États-Unis auprès d'un certain nombre de fabricants, dont Greenstone, Mylan et Watson, depuis début 2013. Les prestataires de soins de santé peuvent prescrire du sildénafil générique pour la dysfonction érectile. Pendant un certain temps, le générique n'était pas disponible dans les mêmes dosages que le Viagra de marque, donc l'utilisation des dosages généralement requis pour traiter la dysfonction érectile obligeait les patients à prendre plusieurs pilules.

En 1994, Pfizer a déposé un brevet couvrant l'utilisation du sildénafil pour traiter la dysfonction érectile. Ce médicament serait commercialisé sous le nom de Viagra. Ce brevet a été publié en 2002 et a expiré en 2019. Teva a intenté une action en justice pour faire invalider ce dernier brevet, mais Pfizer a eu gain de cause dans une affaire devant un tribunal fédéral de district en août 2011. Un accord avec Pfizer a permis à Teva de commencer à fournir le médicament générique en décembre 2017.

Aux États-Unis, Pfizer a obtenu deux brevets pour le sildénafil : l'un pour son indication dans le traitement des maladies cardiovasculaires (commercialisé sous le nom de Revatio) et l'autre pour son indication dans le traitement de la dysfonction érectile (commercialisé sous le nom de Viagra). La substance est la même sous les deux noms de marque.

Le sildénafil est disponible sous forme de médicament générique aux États-Unis, étiqueté pour l'hypertension artérielle pulmonaire.

Aux États-Unis, Revatio et Viagra sont commercialisés par Viatris après la scission d'Upjohn de Pfizer.

Le brevet de Pfizer sur le citrate de sildénafil a expiré au Brésil en 2010.

Au Canada, le brevet 2 324 324 de Pfizer pour Revatio (sildénafil utilisé pour traiter l'hypertension pulmonaire) a été jugé invalide par la Cour fédérale en juin 2010, à la suite d'une demande de Ratiopharm Inc.

Le 8 novembre 2012, la Cour suprême du Canada a statué que le brevet 2 163 446 de Pfizer sur le Viagra était invalide dès le départ parce que la société n'avait pas fourni une divulgation complète dans sa demande. La décision, Teva Canada Ltd. c. Pfizer Canada Inc. , a fait référence à l'article 27(3)(b) de la Loi sur les brevets qui exige que la divulgation comprenne suffisamment d'informations « pour permettre à toute personne versée dans l'art ou la science concernée » de les produire. Elle a ajouté : « Par principe et pour une interprétation législative judicieuse, les titulaires de brevets ne peuvent pas être autorisés à « déjouer » le système de cette façon. C'est là, à mon avis, la question clé dans cet appel. »

Teva Canada a lancé Novo-Sildenafil, une version générique du Viagra, le jour où la Cour suprême du Canada a rendu sa décision. Pour rester compétitive, Pfizer a ensuite réduit le prix du Viagra au Canada. Cependant, le 9 novembre 2012, Pfizer a déposé une requête en réaudition de l'appel devant la Cour suprême du Canada, au motif que la Cour avait accidentellement outrepassé sa compétence en annulant le brevet. Finalement, le 22 avril 2013, la Cour suprême du Canada a invalidé le brevet de Pfizer dans son ensemble.

La fabrication et la vente de médicaments à base de citrate de sildénafil sont courantes en Chine, où le brevet de Pfizer n'est pas largement appliqué.

L'Égypte a autorisé la vente du Viagra en 2002, mais a rapidement autorisé les entreprises locales à produire des versions génériques du médicament, invoquant les intérêts des personnes pauvres qui ne pourraient pas se permettre le prix de Pfizer.

En juin 2013, le brevet de Pfizer sur le citrate de sildénafil a expiré dans certains pays membres de l'Union européenne, dont l'Autriche, le Danemark, la France, l'Allemagne, l'Irlande, l'Italie, les Pays-Bas, l'Espagne, la Suède, le Royaume-Uni et la Suisse. Un brevet britannique détenu par Pfizer sur l'utilisation d' inhibiteurs de la PDE5 (voir ci-dessous) comme traitement de l'impuissance a été invalidé en 2000 pour des raisons d'évidence ; cette décision a été confirmée en appel en 2002.

La fabrication et la vente de médicaments à base de citrate de sildénafil, connus sous le nom de « Viagra générique », sont courantes en Inde, où le brevet de Pfizer ne s'applique pas. Les noms de marque incluent Kamagra ( Ajanta Pharma ), Silagra ( Cipla ), Edegra ( Sun Pharmaceutical ), Penegra ( Zydus Cadila ), Manly (Cooper Pharma) et Zenegra ( Alkem Laboratories ).

Le sildénafil a été reclassé en Nouvelle-Zélande en 2014 afin de pouvoir être acheté sans ordonnance auprès d'un pharmacien. On pense que cela a réduit les ventes sur Internet et que c'était plus sûr, car les hommes pouvaient être orientés vers un avis médical si nécessaire.

En 1999, la Corée du Sud a accordé deux brevets à Pfizer concernant le sildénafil. Le premier document garantissait la production et la vente exclusives de la substance jusqu'en 2012, tandis que le second accordait à Pfizer l'utilisation exclusive du sildénafil pour traiter la dysfonction érectile jusqu'en 2014. En 2011, Hanmi Pharmaceutical et CJ CheilJedang ont intenté une action en justice contre le brevet d'utilisation exclusive. Le système judiciaire coréen a rendu une décision contre Pfizer en juin 2012, autorisant la production nationale sans entrave de sildénafil générique sur ordonnance.

En 2012, le Viagra a perdu sa position de traitement le plus vendu contre la dysfonction érectile en Corée du Sud. Cette évolution a été largement attribuée à « l'introduction de produits génériques ». Le sildénafil générique est devenu disponible au public en mai. Les ventes de PalPal par Hanmi Pharmaceuticals ont totalisé 22 milliards de ₩, soit environ 86 % de la part de marché du Viagra cette année-là. En 2017, il y avait plus de 50 pilules de sildénafil génériques disponibles. Au cours de cette année-là, les ventes de Viagra ont chuté à 38 % de celles de Palpal.

En 2016, 2 958 199 ordonnances de sildénafil ont été délivrées en Angleterre, contre 1 042 431 en 2006.

En 2018, Viagra Connect, une formulation particulière de Sildénafil commercialisée par Pfizer, est devenue disponible à la vente sans ordonnance au Royaume-Uni, dans le but d'élargir la disponibilité et de réduire la demande de produits contrefaits.